Historia clinica ocupacional

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

FECHA DEL EXAMEN:_____________________________TIPO: INGRESO____ PERIODICO ____RETIRO___ _

1. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADO

DOCUMENTO:__________________________SEXO: M____F____

APELLIDOS:_____________________________ NOMBRES: _____________________________________

DIRECCIÓN: _____________________________________ TELÉFONO:____________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________ LUGAR: ______________________________

CARGO QUE DESEMPEÑA: ________________________________________

ESTADOCIVIL: SOLTERO ____ CASADO____ UNIÓN LIBRE____ SEPARADO____ VIUDO____

ESCOLARIDAD: PRIMARIA____ SECUNDARIA____ TÉCNICO____ UNIVERSITARIO____ POSGRADO____

2. ANTECEDENTESOCUPACIONALES

CARGOS ANTERIORES

|EMPRESA |DURACIÓN |CARGO |RIESGOS |AT OEP |
| | |
|ESTRATO ||

3. ANTECEDENTES

PERSONALES – INFANCIA:____________________________________________________________

_____

QUIRURGICOS: ____________________________________________________________

_____________

TRANSFUCIONALES:____________________________________MEDICAMENTOS: _______________________

PATOLÓGICOS: _____________________________________TIPO: _______________________________

ENFERMEDAD PROFESIONAL:____________________________________________________________

__

TRAUMÁTICOS: ____________________________________________________________

____________

ACCIDENTE DE TRANSITO_____ ACCIDENTE DE TRABAJO____

INMUNIZACIONES:...