Historia clinica odontologica en pacientes de infantil





Manual de Historia Clínica
Estomatología Integral del Niño y el Adolescente (EINA)
Facultad de Odontología - Universidad Santa María
Caracas - Venezuela
Octubre 2008
MAnual de Historia Clínica
Estomatología Integral del Niño y el Adolescente (EINA)
Facultad de Odontología
Universidad Santa María
Octubre 2008
Introducción
Siguiendo el lema de nuestra casa de Estudio “Un retoa la excelencia” y en busca de cumplir nuestra misión y visión como departamento, se ha elaborado este manual de historia clínica dirigido a los docentes y estudiantes de la Facultad, con la finalidad de unificar criterios, aumentar la productividad y la calidad de atención a todos los niños que asisten a este centro de salud.


Como método educativo, esnecesario que sea revisado y mejorado a medida que va siendo aplicado a lo largo del tiempo, hasta conseguir un documento que se adapte lo más posible al día a día de la práctica odontológica en las clínicas de atención integral.







I – MANEJO DE LA PÁGINA UNO
Cara Frontal:
En la Parte superior izquierda de la hoja, se solicitan los siguientes datos:
Fecha: Se refiere al día de laapertura o inicio de la Historia Clínica, se sugiere anotar con dos dígitos el día, el mes y cuatro dígitos el año.
Nº Historia Clínica: En este renglón se pide el número asignado para la nueva Historia Clínica, bajo el cual será archivado posteriormente en las bases de datos de la Facultad, este número será asignado por el personal administrativo y debe ser informado al representante delpaciente, en caso de futuras consultas.
Nombre del Alumno: Corresponde al estudiante que realizó la apertura de la Historia Clínica, el cual deberá escribir su nombre completo.
Datos Demográficos:
Nombres y apellidos: Nombre y Apellido completos del paciente, ejemplo: “María José Pérez Rodríguez.
Edad: Se refiere a la edad del paciente, esta se escribirá en un formato de años y meses, ejemplo: “10años, 3 meses”.
Lugar y Fecha de Nacimiento/Procedencia: Escribir la ciudad y Estado en donde nació el paciente, se solicita el lugar exacto por fines de recolección de información epidemiológica, así como el día y mes con dos dígitos y el año en cuatro dígitos. Si procede de un lugar diferente al lugar de nacimiento esto debe ser escrito en el renglón correspondiente. Ej. Lugar de Nacimiento:Maracaibo, Edo. Zulia, Procedencia: Caracas, Distrito Capital.
Nombre de los Padres, edades y profesiones: Se anotará el apellido y nombre de los padres con sus respectivas edades en años y ocupación actual. Ej. Roberto Silva 30 años. Obrero. En caso de la desaparición física se escribirá entre comillas “Fallecido”.
Dirección de Habitación: Se escribirá según sea el caso: Avenida, calle, esquina,vereda, ruta, carretera, cruce con, edificio, residencia, quinta, número de casa, piso, nivel, apartamento, urbanización, parroquia, sector.
Teléfono de Habitación / Familiar Cercano: En este renglón deberá escribir los números telefónicos de contacto con los representantes del paciente, de tal manera que puedan ser localizados a fin de recordatorio de futuras citas. De igual forma se solicitaráel número de teléfono de un familiar cercano que no viva con el paciente como respaldo.
Referido por: Se escribirá la forma por la cual el paciente llego a consulta, ejemplo: “Referido por Clínica de Infantil de 2do año”, “Servicio de Triaje de la USM”, o el nombre de la persona que recomendó el servicio.
Datos Generales
Motivo de Consulta: Se anotará entre comillas las palabras textuales enlas cuales se expone las razones y motivos del porque llega el niño a la consulta, seguidamente se escribe entre paréntesis quien suministró dicho motivo de consulta ejemplo: “Porque tiene caries” (referido por la madre). “Para hacerle un Chequeo” (referido por el padre).
Ultima Visita al Odontólogo / Experiencias Anteriores con el Odontólogo: se escribe si es la primera vez que el niño acude...