Historia Clinica Odontologica

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

GENERALIDADES
El odontólogo desempeña un papel fundamental en el establecimiento del diagnóstico y tratamiento del paciente .
No sólo se trata de conseguir "datos para llenar una historia clínica"
* Relación odontólogo - paciente
* Identificar enfermedad actual
* Diagnostico
Tratamiento adecuado
HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGIA
DEFINICION: Lahistoria clínica es un Documento médico – legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud.
Es el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente.
Moya, Roldán y Sánchez (1994) la definen como “un documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de larelación directa y técnica con los pacientes”.
Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica.
La atención estomatológica y/u odontológica es parte integral de la asistencia médica;
Esto puede advertirse enparticular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene, además, alguna enfermedad o incapacidad de índole general.
* Coordinar en forma óptima con el tratamiento y cuidado de su enfermedad sistémica.
* La exploración inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnóstico.
* El examen clínico del paciente debe comenzar desde el momentoque el paciente entra en el consultorio,
* ANALIZAR:
* su actitud (tranquila o ansiosa),
* La conversación puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retraído; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente.
* En nuestro caso, espejo, explorador y sonda periodontal.
* Además debeabarcar el mayor espectro posible de patologías orales.
* En la conversación con el paciente además de guiarle en la explicación de sus síntomas.
* se le debe dejar que explique sus expectativas y deseos que son los que le motivan su visita
* Establecer la buena relación entre paciente – odontólogo- auxiliar
Las técnicas complementarias
directas
Palpación,
La percusión,
Elsondaje,
La auscultación,
Las pruebas de vitalidad pulpar,
E.t.c

Las técnicas complementarias
indirectas
Pruebas radiológicas,
Las fotografías,
Los modelos de estudio,
Los análisis químicos,
Las biopsias, E.t.c.

Objetivos de la historia clínica
* ASISTENCIAL: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es el objetivo primordial.
* DOCENTE EINVESTIGADOR: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. Realizar estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
* Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones político-sanitariasAdministrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos económicos-administrativos. es elementofundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas odontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registrode la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestadaMédico-legal: Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código odontólogico Médico, Normas Internacionales
Elemento de prueba en los casos de...