historia clinica odontologica
Páginas: 2 (343 palabras)
Publicado: 1 de julio de 2015
Historia Clínica Odontológica
APELLIDOS
NOMBRES
NÚMERO DE DOCUMENTO
SEXO: MASCULINO
EDAD
FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO:
SI ES EXTRANJERO, PAIS
DÍA
MES
MAIL
AÑO
CELULAR
Datos de domicilioCALLE
NÚMERO
PISO
LOCALIDAD
DEPTO.
ESTABLECIMIENTO
OBRA SOCIAL
DERECHA
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
Referencias
28 IZQUIERDA
Azul Prestaciones a realizar
RojoPrestaciones realizadas
X (azul) Pieza no erupcionada
X (roja) Pieza ausente
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
36
37
38
= (azul) ExtracciónPrótesis
Fija
Prótesis
Removible
Corona
Índice
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
C
P
O
CPOD
c
e
o
ceod
TEJIDOS BLANDOS
Consentimiento informado
Por la presente autorizo al profesionalactuante a realizar los tratamientos, como así también tomar fotografías e imágenes. Entiendo y he sido informado sobre los
propósitos del tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos, aceptandoasimismo su realización. Autorizo la utilización de datos epidemiológicos (índice).
FIRMA
ACLARACIÓN
DNI
FECHA
PRESTACIONES
PIEZA, SECTOR O CUADRANTE
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO
PoblaciónEMBARAZO 1RA CONSULTA
C
P
O
CPOD
EMBARAZO FINAL
C
P
O
CPOD
6 AÑOS
C
P
O
CPOD
12 AÑOS
C
P
O
CPOD
MUJERES DE 20 A 64 AÑOS
C
P
O
CPOD
6 AÑOS
c
e
o
ceod
12 AÑOS
c
e
o
ceodCONSULTA ODONTOLÓGICA PRENATAL - PROFILAXIS
CT C010 W78
CONTROL ODONTOLÓGICO EN EL TRATAMIENTO DE GINGIVITIS Y ENF. PERIODONTAL LEVE
CT C010 D61
INACTIVACIÓN DE CARIES
PR P026 W78
TARTRECTOMIA YCEPILLADO MECÁNICO
PR P033 W78
CONSULTA BUCODENTAL EN SALUD EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS
CT C010 A97
INACTIVACIÓN DE CARIES
PR P026 D60
CONTROL ODONTOLÓGICO
CT C010 A97
BARNIZ FLUORADO DESURCOS
PR P025 A98
SELLADO DE SURCOS
PR P024 A98
INACTIVACIÓN DE CARIES
PR P026 D60
ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS
CONTROL ODONTOLÓGICO
CT C010 A97
MUJERES DE 20 A 64 AÑOS
CONTROL ODONTOLÓGICO...
APELLIDOS
NOMBRES
NÚMERO DE DOCUMENTO
SEXO: MASCULINO
EDAD
FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO:
SI ES EXTRANJERO, PAIS
DÍA
MES
AÑO
CELULAR
Datos de domicilioCALLE
NÚMERO
PISO
LOCALIDAD
DEPTO.
ESTABLECIMIENTO
OBRA SOCIAL
DERECHA
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
Referencias
28 IZQUIERDA
Azul Prestaciones a realizar
RojoPrestaciones realizadas
X (azul) Pieza no erupcionada
X (roja) Pieza ausente
48
47
46
45
44
43
42
41
31
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34
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54
53
52
51
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62
63
64
65
36
37
38
= (azul) ExtracciónPrótesis
Fija
Prótesis
Removible
Corona
Índice
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
C
P
O
CPOD
c
e
o
ceod
TEJIDOS BLANDOS
Consentimiento informado
Por la presente autorizo al profesionalactuante a realizar los tratamientos, como así también tomar fotografías e imágenes. Entiendo y he sido informado sobre los
propósitos del tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos, aceptandoasimismo su realización. Autorizo la utilización de datos epidemiológicos (índice).
FIRMA
ACLARACIÓN
DNI
FECHA
PRESTACIONES
PIEZA, SECTOR O CUADRANTE
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO
PoblaciónEMBARAZO 1RA CONSULTA
C
P
O
CPOD
EMBARAZO FINAL
C
P
O
CPOD
6 AÑOS
C
P
O
CPOD
12 AÑOS
C
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O
CPOD
MUJERES DE 20 A 64 AÑOS
C
P
O
CPOD
6 AÑOS
c
e
o
ceod
12 AÑOS
c
e
o
ceodCONSULTA ODONTOLÓGICA PRENATAL - PROFILAXIS
CT C010 W78
CONTROL ODONTOLÓGICO EN EL TRATAMIENTO DE GINGIVITIS Y ENF. PERIODONTAL LEVE
CT C010 D61
INACTIVACIÓN DE CARIES
PR P026 W78
TARTRECTOMIA YCEPILLADO MECÁNICO
PR P033 W78
CONSULTA BUCODENTAL EN SALUD EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS
CT C010 A97
INACTIVACIÓN DE CARIES
PR P026 D60
CONTROL ODONTOLÓGICO
CT C010 A97
BARNIZ FLUORADO DESURCOS
PR P025 A98
SELLADO DE SURCOS
PR P024 A98
INACTIVACIÓN DE CARIES
PR P026 D60
ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS
CONTROL ODONTOLÓGICO
CT C010 A97
MUJERES DE 20 A 64 AÑOS
CONTROL ODONTOLÓGICO...
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