HISTORIA CLINICA OTORRINO

HISTORIA CLINICA OTORRINOLARINGOLOGÍA
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: José Buelvas Caro.Sexo: Hombre.Edad: 18 años.  Fecha de Nacimiento: 04–Enero- 1996 Procedencia y Residencia: El Carmen deBolívar.Ocupación: Estudiante. Estado Civil: soltero.Etnia: mestiza.
MOTIVO DE CONSULTA:
“Me sale mucha sangre por la nariz”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 3 días de evolución, caracterizado porepistaxis, de inicio súbito, constante y en abundante cantidad, no sede a la posición y se encuentra acompañado de astenia, adinamia, dolor nasal, refiere no poder hablar con claridad por el dolor.La epistaxis ha desaparecido al día de hoy.
ANTECEDENTES PERSONALES:
No Patológicos: Tipo de Sangre: A (+)
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Intervención por pólipo nasal derecho (hace 2 semanas)Toxicológicos: Tomador Social – No Fuma – No Sustancias Psicoactivas
Alérgicos: Niega
Traumáticos: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:Abuela materna fallecida por neumonía.Abuelo materno fallecido por DMII e hipertensión arterial.Abuela paterna fallecida por DM II.Abuelo paterno con EPOC.Madre Y Padre con DM II.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Síntomas Generales: Paciente refiere malestar general, asteniay adinamia.
Digestivo: Sin datos patológicos referidos.
Respiratorio: Dificultad respiratoria.
Cardiovascular: Sin datos patológicos referidos.
Genito-Urinario: Sin alteración.
Endocrino: Sindatos patológicos referidos.
Neurológico: Sin datos patológicos.
Órganos de los sentidos (ojos, oído, olfato, gusto y tacto.): Sin datos patológicos referidos.
Musculo esquelético: Sin datospatológicos referidos.
EXÁMEN FÍSICO:
Signos Vitales: PA100/70, FC 75 lpm, FR de 20 rpm, T°: 38°C
Piel y Faneras: Húmeda, sin lesiones, uñas sin alteraciones, pestañas y cejas bien implantadas.
Cabeza,cráneo, cuero cabelludo: Normocéfalo, sin puntos dolorosos a la palpación, sin hundimientos ni exostosis, cabello bien implantado.
Ojos: Simétricos, globos oculares en buena posición, pupilas...