Historia Clinica paciente con leucemia

HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: xxxx
Edad: 19 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Raza: Mestizo
Religión: Católicos
Nivel de instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Aserrador
Residencia: Nabon
Procedencia: Nabon
Fecha de ingreso: 21/09/2014

MOTIVOS DE CONSULTA: Sangrado continúo por más de una hora.

ENFERMEDAD ACTUAL: Familiar del paciente y pacienterefieren que hace 12 horas presenta epistaxis en abundante cantidad, “dos litros”, de fosa nasal derecha, sin causa aparente concomitantemente astenia marcada motivo por lo cual acude a esta casa de salud.

REVISION ACTUAL DE APRATOS Y SISTEMAS:
Vomito de un mes de evolución que se presenta durante todo el día (motivo de hospitalización anterior)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:Craneotomía hace 16 años por motivo de fractura a nivel occipital.

ANTECEDNETES NO PATOLOGICOS
Nació por parto normal, presenta todas las vacunas correspondientes a la edad
Alimentación: Suficiente en cantidad, calidad y frecuencia.
Fuma: desde los 17 años 2 tabacos a la semana
Alcohol: CAGE 1
Ejercicio: los fines de semana por 2 horas aproximadamente

ANTECEDENTE FAMILIARES: No refiereANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS: paciente no cuenta con todos los servicios básicos (consumo de agua entubada y eliminación de desechos en pozo sépticos)

FUENTE: mixta


EXAMEN FÍSICO

Temp. TA MAP FR FC SAT Peso Talla IMC
37.2° 130/64mmHg 86mmHg 24 94 99% 55kg 1,65 20


Apariencia general: regular

Piel: pálida, caliente, turgencia y elasticidad conservada.

Uñas: llenado capilar de3seg, uñas de pies en mal estado de conservación y aseo.

Cabeza: Normocefálica, se palpa zona blanda depresible en región occipital izquierda

Ojos: pupilas isocoricas reactivas a la luz, presencia de conjuntivas pálidas

Boca: mucosas orales húmedas, dientes en mal estado de conservación y aseo.

Cuello: simétrico, sin adenopatías palpables, tiroides no palpable.

Tórax: simétrico,elasticidad y expansibilidad conservados, frémito y murmullo vesicular conservados. Ruidos cardiacos arrítmicos con el pulso, extrasístoles esporádicas.

Abdomen: simétrico, blando depresible. No doloroso a la palpación superficial y dolorosa a la palpación profunda en epigastrio. Ruidos hidroaereos presentes.

Extremidades: simétricas, no hay presencia de edemas.

Región inguinal: puntosureterales negativos

Examen neurológico: Orientado en TEP, pares craneales conservados, lenguaje compresible. Fuerza muscular conservada, reflejos conservados.










EXAMENES COMPLEMENTARIOS


Biometría
Leucocitos 8.56
Hemoglobina 8.7
Hematocrito 24.6
VCM 80.9
MCH 28.6
MCHC 35.4
RDW 51.3
MPV 9.4
Monocitos 0.24
Eosinofilos 0.02
Linfocitos 6.86
Neutrófilos 1.39
Basófilos0.05
Plaquetas 111.40
Rec. GR 3.04
Monocitos % 2.8
Eosinofilos % 0.2
Linfocitos % 80.1
Neutrófilos% 16.3
Basófilos% 0.6
IG 0.06
IG% 0.7

EMO
Color Amarillo
Aspecto Transparente
Densidad 1.025
pH 5
Glucosa en orina Negativo
Cetonas Negativo
Bilirrubina Negativo
Leucocitos en orina Negativo
Nitritos Negativo
Hemoglobina Negativo
Proteínas Negativo
Urobilinogeno Normal
célulaspoliédricas 3.1
Hematíes 1.2
Bacterias 56
Leucocitos en orina 12
cilindros hialinos 6


exámenes Resultados
Urea 69
Creatinina 2.63
PCR 0.543
VRDL no reactivo
hepatitis c no reactivo








glucosa 90
Examen electrolitos
CA 15.46
NA 135
K 4.2
CL 105
Perfil renal
Urea 68
Creatinina 2.48
Perfil hepático
bilirrubina total 0.96
bilirrubina directa0.30
bilirrubina indirecta 0.68
AST 27
ALT 24
LDH 1881
Fosfatasa alcalina 112
GGT 24
Amilasa 77
Urea 71
creatinina 2.68
EMO
Color Amarillo
Aspecto transparente
Densidad 1.015
pH 5
Glucosa en orina negativo
Cetonas negativo
Bilirrubina negativo
Leucocitos en orina positivo
Nitritos negativo
Hemoglobina negativo
Proteínas negativo
Urobilinogeno normal
células poliédricas 4.9...