Historia clinica paciente con pancreatitis aguda

* Universidad de Guadalajara
* Centro Universitario del Sur

Medico Cirujano y Partero

Profesor:
Dra. Alma Rocío Riveros Magaña
Alumnas:
Carmona Solórzano Adriana Socorro

5to. Semestre

Cd. Guzmán, Jalisco. A 17 de Noviembre del 2011


Nava Juárez J. Guadalupe

Paciente masculino de 77 años de edad, casado, campesino, originario y residente de Zapotitlán de Vadillo,Jalisco, calle Zaragoza #16 A, mexicano, católico, segundo grado de primaria, cama 1172, servicio de Medicina Interna, fecha de ingreso 09 de noviembre del 2011, fecha de elaboración 17 de noviembre de 2011, interrogatorio indirecto, hija.

Antecedentes heredo-familiares
Abuelos paternos y maternos finados, desconoció la causa y la edad. Padre finado a causa de problemas en cuello, a la edadde 55 años. Madre finada a los 90 años de edad, desconoce la causa. Es el número 3 de 7 hermanos, 5 vivos, 2 de ellos finados, el número 7, o el más grande, femenina de 90 años, padece ceguera total, el numero 6 femenina de 83 años de edad, padece de artritis reumatoide, el número 4, masculino de 75 años de edad, aparentemente sano, el número 3, femenina de 73 años aparentemente sano, el número 2,femenina finada de 42 años de edad finada a causa de una hemorragia, la numero 1, femenina finada a los 52 años a causa de padecimientos en el hígado. Esposa viva, de 76 años, aparentemente sana, refirió tener 6 hijos, el número 6 o el mayor, masculino finado de 49 años de edad, a causa de accidente automovilístico, el número 5, masculino, finado a los 8 días de nacido, desconoce la causa, elnúmero 4, femenina viva, de 49 años de edad aparentemente sano, el número 3 masculino, finado a causa de una picadura de alacrán, el número 2, masculino vivo de 45 años de edad, padece de alcoholismo, el número 1, o la más chica, femenina de 40 años de edad, aparentemente sano.
Antecedentes personales no patológicos
Casa de tipo rural, cuenta con todos los servicios, está ventilada y cocina congas y leña. El techo de asbesto, lamina, cemento, piso de cemento, paredes enjarradas y sin pintar. Cuenta con 2 dormitorios, 1 baño completo y ventanas con mosquiteros. Sin Hacinamiento. No convive con animales domésticos, convive con fauna nociva. Aseo personal inadecuado, cambio de ropa cada 3 o 4 días, consume todos los grupos de alimentos excepto carne, come 2 veces al día. Laboro 60 añossiendo sembrador de cosechas, dejo de trabajar en 2007, estaba expuesto a sustancias nocivas, como insecticidas, negó usar de equipo de protección, refirió ser su único trabajo, ambiente social tranquilo, tienen buena relación, refirió no tener tiempo libre, cuenta con esquema de vacunación, alcoholismo positivo, 50 años lo consumió, hace 4 años dejo de hacerlo, tabaquismo positivo, refirió fumar 1cigarro diario, tabaquismo activo, no refirió prácticas de riesgo, negó viajes recientes y tipo de sangre O+.
Antecedentes personales patológicos
Refirió enfermedad infectocontagiosa, sarampión, rubeola, varicela, negó neoplasias, enfermedades neurológicas, hematológicas, metabólicas y cardiovasculares, refirió una cirugía de cadera hace 2 años aproximadamente, refirió hospitalizaciones, negó seralérgico, traumatismos, refirió una transfusión sanguínea hace 2 años de dos paquetes.
Motivo de consulta
El paciente acude al servicio por una distención y dolor abdominal, vomito de contenido gastrobiliar, vomito en pozos de café,
Principio y evolución de la enfermedad
El paciente refirió que hace 17 días el 1 de noviembre, comenzó en la madrugada a vomitar contenido gastrobiliar, el 2 deNoviembre, refirió anorexia, y vómito, acompañada de diarrea y así continuo por varios días, el 7 de noviembre acudió al servicio en Zapotitlán de vadillo y le administraron metamisol y no mejoro, continuo el vómito en pozos de café, lo derivaron a Cd. GUZMAN, JALISCO, le administraron suero, y ranitidina. Tras acudir a la consulta se le realizo un ECO, El cual reporta datos compatibles con...