Historia clinica paciente de u.c.i

Valoraciòn de enfermerìa
Patologia previa: fumador de 20/30 cig/dia; Hepatopatia acholica;colelitiasi; Amigdalectomizado.
Ingreso en servicio digestivo con juicio diagnostico de: HEPATITIS AGUDA ALCHOLICA MODERATA, SOBRE CIRROSIS ESTABLECIDA, ETILICA,GRADO B CHILD AL ALTA.DECOMPENSACION EDEMOASCITICA SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL CON VARICES ESOFAGICAS PEQUENAS, ETILISMO CRONICO.TRATAMIENTO HABITUAL: Elogan, hidroxil, Acfol, aldactone, furosemida, Cymbalta, Tiaprizal.
No alergias; No Diabete.
MOTIVO DE INGRESO: Insuficiencia respiratoria.
Historia Actual: Llega en urgencia por abdominalgia, ingrresa en digestivo con diagnosi de probable peritonitis bacteriana espontanea en relacion con ascitis secundaria a hepatopatia de base.
Insuficiencia respiratoria valorado porneumòlogo de guardia, tras realizar Rx torax informada como possible derrame pleural izquierdo, condensaciòn aveolar bilateral. Se decise ingreso en Uci.
EXPLORACIòN FISICA: Obnubilado, no responde òrdenes, cianosis central y periferica, bajo sedaciòn con propofol se realiza intubaciòn orotraqueal y conexion a ventilaciòn mecànica;se canaliza cateter trilumen a nivel yugular derecha con PVC de 10.VM(ventilacion mecànica con broncofonìa posterior.
PVC: 10 SatO2: 175/95 mmHg FC: 145 ppm
Abdomen Globuloso con ascitis importante.
Gases:
Ph: 7,335 PO2: 84.5 CO3H : 18.2
EB: -6,7 FiO2: 0,5 Hematies: 3,15/mm3
Hto: 32,4% Hb: 11g/dl Leucocitos: 45,5/mm3(N/93,9, L/2,4, M/3,6, E/0, B/0,1).
Plaquetas: 186/mm3 Glucosa: 157mg/dl GOT: 59 u/l
GPT: 25 u/L Bilirubina T/D : 4,75/ 3,03 mg/dlAmilasa: 26 u/L
Na:142 mEq/L Calcio: 9,4 mg/dl CPK/MB: 57 u/L Troponina: 61,14 pg/mg.
Proteinas T: 6,6 g/dl Coagulaciòn: T cefalina: 34,2 seg, T protrombina: 38,95%
INR: 1,79 Fibrinogeno: 117,17 m: g/dl ECG: RS a 130 1pm, Taquicardia sinusal.
RX Torax: Realizada con portàtil, derrame pleural, cateter a nivel de AD.
Tac Cerebro (11-10-11) Atrofia generalizada de predominio cortical.Elettroencefalograma Basal : actividad bioeletrica cerebral lentificata de forma difusa en grado leve sin evidencia de asimetrias interhemisferica que sugiere una afectactiòn cortical difusa de grado leve.
 
PLAN DE CUIDADOS
12/10/2011
Prescriciònes Medica:
 Cogita via central yugular ;
 Cogita Radial izquierda;
 Muestra aspiraciòn;
 SNG;
 Sonda vescical;
 Rx Torax;
 ECG;
 GSA.
 Intubadoy connectado a Ventilator mecanico;

Medicaciònes generales:
 Monitorizaciòn continua signos vitales : Tension Arterial, Frequencia cardiaca, Temperatura, Saturaciòn O2,Pvc.
 Medir Diuresis;
 Medir Glucemia;
 Balance hìdrico;
 Canula traqueal;
 Sonda vescical.
Medicaciòn:
o Fenofloxacina;
o Rocefin;
o Omeprazol;
o Seguril;
o Duphalac.

CUIDADOS
Respiraciòn: Llega porneumonìa bilateral y insuficiencia respiratoria.
Se intuba y se connecta a ventilador mecanico. Aspiraciòn con Secreciònes escasas, espesas y amarillas.
Sanguindentes por boca y nasofaringe.
Hemodinamica: TA estable; taquicardia hasta 175 ppm. Pvc +10. Afebril.
Eliminaciòn: Paciente en Oliguria con diuresis inferior a 100cc. Se pone seguril y se manda cultivo de secreciònes.
Alimentaciòn: dietaliquida completa. Por SNG abundante debito bilioso.
Higiene/Piel y Mucosas: Lavado corporal,higiene bucal; Ayuda total;
Upp de primero grado en gluteo izquierdo.
Comunicaciòn-Valoracion conciencia: Bajo sedaciòn con dormicum mas fentanes. Puntos de valoraciòn Norton 13.
Gran abdomen asciticos mas hernia umbelical. Edematoso.
Analitica con coagulaciòn alterada.
Balance Idrico: Ganadas +3880 ccPerdidas - 550cc
Balance Tot +3330cc

13/10/2011
Prescriciònes Medica:
 Rx Torax;
 Pruebas Cruzadas.

Medicaciònes generales:
 Monitorizaciòn continua signos vitales : Tension Arterial, Frequencia cardiaca, Temperatura, Saturaciòn O2,Pvc.
 Medir Diuresis;
 Medir Glucemia;
 Balance hìdrico;
 Canula traqueal;
 Sonda vescical;
 Nutriciòn Parenteral....