Historia clinica para duelo en niños

HISTORIA CLINICA DUELO NIÑOS

1. Identificación
Nombre:
Edad:
Curso Escolar:
Lugar de Residencia y Dirección:
Cuidador primario:
Edad:
Teléfono:
Colegio:
Teléfono:
Profesor:

2. IngresoMotivo de Consulta:
Persona/entidad que remite:

3. Antecedentes de la Pérdida Actual
Relación de la persona que abandonó el hogar con el niño:
Circunstancias de la pérdida (Quién, cuándo,dónde y cómo):
Persona que comunicó la noticia al niño:
Forma en que se le dio la noticia:

4. Participación en los rituales (Si - No)
Velación (N° horas de duración del ritual:      )
Elogio osermón fúnebre
Cortejo
Visita de pésame o condolencia
Novena
Otros (especificar):
Comentarios:

5. Antecedentes de Pérdida y Duelo
Seleccione la que procede y anote la fecha de su ocurrencia:Divorcio o separación
Mudanza
Amigos que se mudaron
Pérdida de trabajo parental
Mascotas muertas
Robo
Incendio
Perdida de seres queridos (incluya evolución de las mismas)
Pérdidas escolares
Otras(especifique)

6. Acompañamiento familiar al duelo del niño (señale las implementadas)
-Leer sobre el duelo en los niños
-Legitimizar sus sentimientos
-Animarle a expresar sus emociones ysentimientos en compañía de un familiar
-Leerle cuentos o historietas
-Llevarle al médico o al psicólogo
-Hablarle sobre la muerte utilizando elementos de la naturaleza
-Abrazar continuamente al niño-Animarle a realizar alguna actividad física
-Animarle a que no se esconda para llorar
-Caminar con el niño
-Hablar con el niño del ser querido que se fue del hogar
-Hacer juntos un álbum, unacartelera o una caja de recuerdos
-Hablar con el niño de sus temores y angustias
-Animarle a dibujar o pintar siempre y libremente lo que él siente
-Estimularle a elaborar un homenaje personalizado-Animarle a escribir una carta, un poema, una caricatura o un cuento
-Animarle a escribir un diario
-Terapia del Rasgado de Papel
-Terapia del Rayado de Papel
-Jugar y estar siempre ahí, con el...