Historia clinica para la doctora honorio

Anamnesis mixta y Confiable

HISTORIA CLINICA

F.E.: 20 de Octubre del 2009
Hora: 08:00 am

1. FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: C.P.A.V.
Edad: 64 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Viuda
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Su casa
Fecha y lugar de nacimiento:13/06/1945, Cartavio
Procedencia: Cartavio
Domicilio: San Martin Nº 06 - Cartavio
Persona Responsable: M.V. (Hija)
Fecha de Ingreso: 19/10/09 - servicio de emergencia de HVLE

2. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos Biográficos:

Paciente nacida de parto eutócico a término en Cartavio, atendida en casa por partera, es la primera de 4 hermanos (2 varones y 2 mujeres) vivió hasta sus 7 entorno a una familia nuclear conformada por sus padres y sus hermanos, a esta edad refiere que su madre fallece de causa no referida por la paciente. Desde entonces se dedicó ayudar a su padre, para poder sacar a sus hermanos adelante, vendiendo caramelos en las calles hasta la edad de 12 años, edad en la cuál empieza a trabajar en una hacienda de Cartavio, también refiere que en esta edad retomosus estudios en un colegio no escolarizado, estudiando hasta llegar al 4º grado de primaria a la edad de 15 años. A la edad de 19 años conoció a su primera pareja sexual y padre de su primer hijo, por lo que sale de su trabajo y se dedica al comercio de artefactos, ropa entre otros, trabajo que le permitió viajar dentro del país; 6 años después por diferencias con su pareja, deciden separase.
Ala edad de 28 años conoce a su segundo compromiso, a la edad de 29 años, decidiendo casarse, unión de la cual nacieron 2 hijos. A los 58 años (edad de la paciente) fallece su esposo.
Actualmente la paciente vive con su hija menor, con quien refiere no tener buenas relaciones interpersonales.

b. Modo de vida actual:

Paciente mujer de 64 años de edad, actualmente vive con su hija menor,su yerno y un nieto, con los cuales refiere no mantener buenas relaciones interpersonales.
La vivienda es propia, de adobe, de un piso con 2 habitaciones, una cocina, una sala. Niega la crianza de animales domestico. Posee los servicios básicos de agua, luz y desagüe, el recojo de basura es diario.
Su situación económica es mala, con un ingreso mensual de 130.00 nuevos soles, producto de sutrabajo, vendiendo panes.
Refiere no tener hábitos recreativos, se encarga de lavar sus pertenencias, así como del aseo de su habitación y su espacio de diálisis (espacio ubicado en la sala, separado por tryplay).
Niega consumo de alcohol, tabaco y/o sedantes.

Hábitos alimenticios:
El desayuno consiste en una 1 taza de leche de soya o quaquer y un pan.
En el almuerzo toma un plato dearroz con pescado o pollo.
En la cena refiere no consumir alimento alguno por falta de dinero.

Un día rutinario:
Paciente refiere que se levanta a las 6:00 am, después de realizarse su aseo personal se dirige a comprar 2.00 nuevos soles de pan, para después venderlos a los trabajadores de una fábrica de Cartavio, luego ingresa a su casa para su diálisis, realizada por su hija, luego sededica a hacer el aseo del ambiente de diálisis, terminando se dirige a comprar su desayuno, a su vecina, luego regresa a su casa a descansar hasta la hora de almuerzo luego sale a comprar su almuerzo, después regresa a lavar su ropa, para luego realizarle otra diálisis, descansa en su habitación hasta esperar la otra diálisis, luego de la cual la paciente descansa.

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:
*Dolor abdominal
* Dificultad respiratoria

4.- ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 3 dias F.I: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente con diagnóstico de DM II hace 30 años y hace 6 años no recibe tratamiento; HTA hace 6 años con tratamiento; IRCT hace 4 año con tratamiento de diálisis cada 5 horas.
3 d.a.i.: Paciente refiere haber presentado dolor abdominal difuso,...