historia clinica para odontologia

2. HISTORIA CLINICA

Es un documento ético-legal que se conforma al obtener datos sobre los antecedentes patológicos y no patológicos de los pacientes; se realiza a manera de interrogatorio con preguntas abiertas, se incluye información general sobre datos personales, familiares y sociales, signos y síntomas, enfermedades y antecedentes médicos.
En medicina es un recurso habitual, confrecuencia se fundamenta en la revisión de aparatos y sistemas, aunado a la profundización en la aclaración de signos y síntomas cuando son detectados datos positivos de algún padecimiento; puede hacerse tan extensa como sea necesario.
Entre sus desventajas o limitaciones se encuentran el gran tiempo que requiere para su realización, que aunque se hacen indagaciones sobre la mayor parte de los órganos ysistemas, es más bien de modo somero y que mucho del tiempo empleado en el interrogatorio va dirigido sobre todo al padecimiento actual.
También es un procedimiento que depende de las características de los interlocutores, en el cual no basta la capacidad profesional del entrevistador, sino es condicionante también obtener un alto grado de comunicación, dependiente de la capacidad de darse aentender y de comprender e interpretar las respuestas del sujeto entrevistado, interrogatorio que en ocasiones es realizado de manera indirecta a través de padres, tutores o guardianes. La legislación de muchos países exige la elaboración de una historia clínica o su equivalente, no solo como parte de un protocolo de ética y honorabilidad profesional, sino como una obligatoriedad con consecuenciaslegales por su omisión, alteración o uso perverso.

3. CUESTIONARIO DE SALUD

El cuestionario de salud en comparación con la historia clínica es un instrumento mas restringido en extensión, pero altamente especifico en cada una de las preguntas que contiene, permitiendo al profesional hacer indagaciones muy especificas, de alto impacto para el tipo de practica que realiza. Su aplicación consumepoco tiempo, usualmente es un documento que el paciente contesta por escrito a preguntas dirigidas, en lenguaje sencillo, exento de términos científicos.
La intención del cuestionario de salud es obtener datos que planteen de manera global una conceptuación de la situación actual del paciente, de acuerdo con sus antecedentes médicos y su estado de salud actual.
En general, es conveniente quepor medio del cuestionario de salud se obtenga información médica con un alto nivel de especificidad correlativa con la práctica odontoestomatológica, se debe indagar sobre trastornos con algunas de las características como las siguientes:

Alta prevalencia: hipertensión arterial o alergias.
Alto riesgo de manejo para el paciente o el personal profesional y auxiliar: enfermedadesinfectocontagiosos como hepatitis, tuberculosis, SIDA.
Alto riesgo por infección focal: carditis reumática, implantes corporales, trasplantes orgánicos, enfermedades isquémicas.
Alteraciones hemostáticas.
Que debiliten la condición del paciente, mermando su capacidad de respuesta vital: enfermedades metabólicas y endocrinas, en particular diabetes mellitus por su reconocido impacto oral y periodontal.Pueden incluirse preguntas relacionadas con algunos síntomas o signos asociados a los padecimientos antes mencionados: palpitaciones, cefalea, propensión al sangrado o la formación de hematomas, etc.
Historial farmacológico.
Estados fisiológicos de interés dental: embarazo, menopausia.


Debe observarse que en el intento de captar la atención y compromiso del paciente, además de evitar lasrespuestas mecanizadas por la inercia, las preguntas sobre un mismo tema deben ser directas e indirectas y no deben realizarse en serie, sino introducirse en distinto orden. Las preguntas que se incluyan deben tener una razón utilitaria, quedando excluidas aquellas enfermedades o sintomatología que resulten inespecíficas, que indaguen estados poco frecuentes o intrascendentes para la toma de...