Historia clinica parto normal

HISTORIA CLINICA PARTO NORMAL
DATOS PERSONALES:
Apellidos : Pampa Maynaza
Nombres : Rosa Janeth
Sexo : Femenino
Edad : 32
Raza : Mestiza
Ocupación : Ama De Casa
Estado civil : Casada
Lugar de nacimiento: lima
lugar de residencia: Mz D Lt 16 Asociación Proyectos Especiales San Juan de Lurigancho
Nivel Socioeconómico: Medio
Grado de instrucción: Secundaria completa
Religión: Católica
Fecha de ingreso : 26 - 08 - 10 Hrs. 6:50
Egreso : 29 – 08 -10

ANAMNESIS
La paciente embarazada con control pre natal al día no tubo infecciones, no refiere anemia, un embarazo sin complicaciones llego al hospital por dolores a nivel del útero, estuvo caminando, esta en trabajo de parto, tiene contracciones, por lo que decidió acudir a emergencia.Consulto al medico de guardia que indico medirle la dilatación.
Se le derivo a sala de dilatación por estar en dilatación siete

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
La paciente afirma haber tenia una intervención quirúrgica Amigdelectomia , haber padecido solo de gripe y tos con algo de expectoración . La paciente niega haber padecido alguna otra enfermedad grave en su infancia.Tiene su cuadro de vacunación completo, refiere haber gateado a los 7 meses, camino al año y un mes. Con avance psicomotriz normal para su edad.

ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICO
Paciente femenina, casada madre de 1 hijo , dice vivir en casa alquilada de paredes de material noble y calaminas, piso cemento, cuenta con servicio de alumbrado eléctrico, agua y desagüe; posee cocina a gas, notiene mascotas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Refiere intervención quirúrgica Amigdelectomia hace 10 años, niega otras enfermedades como varicela tuberculosis asma ni osteoporosis. La paciente dice no consumir bebidas alcohólicas, cigarrillos. Niega ser alérgica a algún medicamento. Lleva una dieta corriente y variada, no hace ejercicios rutinarios solo camina.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOSGestaciones : 1
Partos : 1
Abortos : 0
Cesareas : 0
Fecha de última menstruación: 20 – 11 - 10
Fecha probable de parto: 29 – 08 - 10

MENARCA : 12 años
CICLOS MESTRUALES: Regulares cada 30 días con 5 días de duración, Eumenorreicos.
MAMOGRAFIA : No refiere
PAP : 15 – 6 -10 resultados normales no presentaba ninguna infección
MAC : pastillas anticonceptivas
ETS : No refiereInicio de relaciones sexuales: A los 18 años

ANTECEDENTES DE PRIMERA MITAD DE GESTACION:
Control prenatal: Si
Hemesis: no
Traumas: No
Hemorragia Tacto Vaginal : No

ANTECEDENTES DE 2ª MITAD DE GESTACION.-
Control prenatal: Si
Fármaco: Sulfato ferroso
Hemorragia tacto vaginal: No
Traumas: No
Amenaza de parto pre término: No

ANTECEDENTES DE EMBARAZOS ANTERIORES:
1ragestación con producto de sexo masculino, llanto inmediato.

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de aproximadamente 5 horas de evolución caracterizado por sangrado transvaginal, de color rojo rutilante indoloro en moderada cantidad, se produjo cuando la paciente se encontraba en trabajo de parto, no refiere dolor en hipogastrio, indica malestar general , dolor en la espalda caderas, no mareos. La pacienterefiere que en una última ecografía realizada en fecha 5 – VII – 10 le indicaron que cursaba con un embarazo normal . con tres semanas prontas al alumbramiento. Llego con dilatación siete donde se decide su hospitalización.

ANTECEDENTE HEREDITARIO FAMILIAR
Madre. 56 años casada católica ama de casa no fuma ni bebe
Padre 57 años trabajo independiente comerciante sufre de hipertensiónHermano: 28 años sufre de asma.
Abuela materna: falleció a los 70 años por accidente automovilístico
Abuelo paterno: falleció a los 60 años por infarto.

EXAMEN CLÍNICO:

PA : 100/60 mmHg
F. cardiaca : 76 x min.
F. respiratoria : 20 x min.
Pulso : 88x minuto.
Tº : 36.2ºC
Pulso : 88x minuto.
Talla : 1.40 cm
Peso : 50 k

EXAMEN DE PIEL Y ANEXO

Piel : rojiza...