Historia clinica pediatria

HISTORIA CLINICA

# De H.C: 97080405204 – Realizada 22/Septiembre/2010
Fecha de ingreso: 17/Septiembre/2010 – Hospitalización
Fecha nacimiento: 1 de agosto de 1997
Apellidos: Bello Benítez
Nombres: Onassis
Documento de identidad: 9708045204 Riohacha- Guajira
Edad: 13 años
Sexo: masculino
Raza: negra
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad a la cual pertenece: Anas wayuuUbicación geográfica
• Natural: Riohacha
• Procedencia: Atonuebo - Guajira
• Residencia: Calle 2 # 7- 12 barrio la mina

Curso escolar actual: 8° Grado
Centro escolar: concentración escolar almirante padilla
Religión: católica
Fuente de información: familiar (madre) y paciente
Iniciativa para la consulta: voluntaria derivación
Lugar de realización de la historia clínica: UMI- barranquilla
Confiabilidad: buena
Vías de ingreso: hospitalización
Remisión: EPS anas wayuu
Nombre de la madre: Jai luz Benítez
Oficio Madre: Funcionaria pública (ALCALDIA DE ATONUEBO GUAJIRA)
Nombre del padre: Onassis Bello
Oficio Padre: Agente de policía

Realizador: HERIBERTO ALVARADO RAMIREZ

Motivo de consulta: Bocio

Enfermedad actual: Paciente que curso con cuadro clínicode masa tiroidea localizada en cuello, no dolorosa, se movilizaba con la deglución y de consistencia dura con 6 meses de evolución; lo que obliga a consultar al hospital nuestra señora de los remedios en Riohacha Guajira donde fue valorado por pediatría y posterior mente se decide derivar a interconsulta con endocrinología donde le es ordenada una ecografía el 17 de marzo de este año que reportahiperplasia tiroidea izquierda por lo que se ordena cirugía el día 17 de Septiembre del presente año.

El quinto día de su pos operatorio el paciente se encuentra evolucionando satisfactoriamente de la cirugía; consiente, alerta, hemodinamicamente estable a la espera el día de hoy de la realización de cirugía para extirpación de masa de aparente apariencia benigna (lipoma) en reja costalizquierda.

ANTECENDENTES PERSONALES

Salud en general: Regular por pos operatorio

No patológicos…
�� Prenatales: Madre gesta 3, para 1, cesáreas 2, abortos 0, edad a la que se embarazo del paciente 24 años, semanas de gestación 37 semanas, control prenatal por ginecólogo, complicaciones durante el embarazo ninguna.
�� Perinatales: parto por cesárea, lugar clínica Riohacha, sincomplicaciones durante la extracción, líquido amniótico y de la placenta normales.
�� No ameritó maniobras de reanimación especiales como: bolsa de oxígeno, ventilación asistida con ambú, intubación, Medicamentos.
�� Posnatales:
�� No ameritó estar en incubadora.
Desarrollo psicomotor: Gateo (8 meses), Camino (13 meses), Dentición (10 meses), Lenguaje (8 a 16 meses), Escolaridad ( 2Años)
Patológicos…
Operaciones: La madre del paciente refiere no haber sido tratado quirúrgicamente alguna vez en su vida
Traumatismo y lesiones: manifiesta no haber presentado traumatismos.
Hospitalizaciones: afirma no haber estado hospitalizado antes de esta estancia.
Alergias: relata la madre no ser alérgico al polen, ácaros, polvos, fármacos, entre otras.
Medicamentos habituales:refiere la madre que no toma medicamentos.
Transfusiones: afirma la madre no haber recibido transfusiones en su vida
Inmunizaciones: relata la madre recordar inmunización de polio, DPT, en sus dosis completas y niegas vacunas de meningococo y neumococo.
NOTA: No mostro el carnet de vacunación

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:
Lugar de nacimiento: Paciente refiere haber nacido en Riohacha – GuajiraCasa: vive en casa de concreto, techo de eternit y piso de cerámica en la cual vive 6 personas, posee 3 habitaciones tiene los servicios de luz, agua, alcantarillado, teléfono, gas y Tv satelital. Refiere con vivir con un perro y 2 gatos.
Escolaridad: actualmente cursa octavo grado, se relaciona bien con jóvenes de su grupo etario y mantiene buena relación con sus hermanos y padres, tiene buen...