Historia Clinica Pediatria

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombre: Jose Luis Morales
Sexo: masculino
Edad: 1 año
Fecha de elaboración de la historia clínica: 10 de Octubre del 2011
Informante: Madre Lugar de procedencia: Saltillo Coahuila

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Antecedentes preguntados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Producto de la segunda gesta, eutócico, de 8meses. Con control prenatal. Respiro y lloro al nacer, peso 2.700 kg, estatura de 42 cm, alimentación a base leche materna hasta las 3 meses después continuo con formula, ablactación a las 7 meses, inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Preguntados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual el ayer con tos seca no productiva, la madre refiere tosde perro, y fiebre cuantificada por la madre con termómetro axilar de 38.5ºc, en pocas horas evoluciona a tos con cianosis peribucal

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

- Respiratorio: tos, cianosis

- Cardiovascular: Preguntado y Negado.

- Digestivo: Preguntados y Negados

- Genitourinario: Preguntado y Negado.

- SNC y SNP: preguntado y negado

-Osteo Artro Muscular: Preguntado y negado.





INSPECCION GENERAL

Paciente masculino, de edad aparente a la cronológica, aparentemente integro, sin facies característica. El paciente se encuentra en una postura libremente escogida, sin aparente dificultad respiratoria.

Temp.: 36.7⁰c FR: 35 X´ FC: 92 X´

-

EXPLORACION FISICA

Cráneo: Normocefalo Buena implantación delcuero cabelludo,

Cara: Conjuntivas oculares normales, pupilas isocoricas, fondo de ojo aparentemente normal, oídos normales, narinas permeables, mucosa oral normal.

Cuello: Forma y volumen normal, movimientos normales, sin rigidez de nuca, sin adenomegalias, pulso carotideo presente y normal.


Tórax: Forma y volumen normal, movimientos de amplexión y amplexación normales, rudezarepiratoria, ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados.

Abdomen: Blando, depresible, peristalsis normal, sin crecimientos viscerales.

Extremidades: aparentemente normales, sin edema, llenado capilar normal.



Dx. Anatomo Topográfico: secreción bronqueal

Dx. Sintomático y Signológico: dificultad respiratoria

Dx. Sindromatico: síndrome febril,

Dx. Presuncional: laringotraqueitisDx. Diferencial: bronquitis, larongotraqueitis

Exámenes de Laboratorio


BH

Hematocrito: 37.1

Leucocitos= 14,000

Neutrofilos= 35.9%

Linfocitos= 39.9%


Plaquetas: 344


Tratamiento


1. Dieta normal
2. Solución 8Hr
• Glucosado 5% 300ml
• Fisiológica 800ml
• KCl 3mg

3. Nebulizaciones frias cada 4Hr Dieta normal
4. Hidrocortisona90mg Iv cda 8Hr
5. Paracetamol 20g cada 6 Hr
6. SVSP y PPS
7. Vigilar patrón respiratorio

































EM5 Nestor Antonio Cruz Cortés

Conclusiones
El diagnostico sigue siento clínico 100% y en el tratamiento noha cambiado muchoRESUMEN
El cruop respiratorio, síndrome caracterizado por estridor, tos seca y disfonía; en la mayoría de los casos es producido por el virus Parainfluenza tipo 1.Su aparición oscila entre los 6 meses y los 3 años de vida.
Produce inflamación y edema de la región subglótica que en su progresión puede alterar la ventilación con su consecuente hipoxemia e hipercapnia.
El niño con antecedentes derinitis y tos de 3 o 4 días de duración, comienza con sintomatología de obstrucción respiratoria superior, tos perruna, estridor que inicialmente es inspiratorio, disfonía y fiebre. A medida que progresa la enfermedad presenta diferentes grados de disnea, pudiendo llegar a un compromiso importante.
El laboratorio no es muy significativo. En una radiografía antero-posterior del tórax podrá...