Historia_clinica_pediatria

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
 Ficha de Identificación
 Antecedentes heredofamiliares
 Antecedentes personales no patológicos
 Antecedentes personales patológicos
 Padecimiento actual
 Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Exploración física
 Laboratorios realizados
 Diagnóstico: características generales
FICHA DE IDENTIFICACION
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Fecha de nacimiento Lugar de residencia
 Religión
 Escolaridad
 Informante : parentesco y escolaridad
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Del Padre
 De la Madre
 De los hermanos
 De los abuelos, tíos y primos
 Historia económica familiar
 Clasificación de la familia
 Padre: ídem.
 Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
 Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
 Madre: edad,estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado
de salud, toxicomanías.
 Antecedentes de atópias familiares
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
 Tipo de Familia:
 Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
 Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar
juega el rol que le corresponde.
 Dinámica familiar; quién es el proveedor,quién cuida al niño.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Antecedentes prenatales
 Antecedentes perinatales
 Antecedentes neonatales inmediatos
 Desarrollo psicomotor
 Dentición
 Alimentación
 Inmunizaciones
 Habitat e higiene personal
 Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién,periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
 Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquidoamniótico y de la placenta.
 Respiró y lloró el producto al nacer
 Cual fue la calificación de Apgar
 Cual fue la calificación de Silverman
 Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
 a) bolsa de oxígeno
 b) ventilación asistida con ambú
 c) intubación
 d) Medicamentos
 Posnatales:
 Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Enniñas:
 En etapa Escolar y Adolescente, incluir
 Edad de inicio de Telarca
 Edad de inicio de Pubarca
 edad de inIcio de Adrenarca
 Edad de Menarca
 Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de
evaluación)
 Ciclos Menstruales: Frecuencia
 Duración
 Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
 Dismenorrea Si/ No
En niños:
En varones sería conveniente incluir:Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia
DESARROLLO PSICOMOTOR
Desarrollo Psicomotor: a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos
Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
hacer un triángulo
 hacer un cuadrado
 hacer un rectángulo
 hacer un rombo
 Escribe palabras
DESARROLLO MOTOR GRUESO
 Sostén cefálico 3 meses Rodamiento 5 meses
 Sedestación con ayuda 5 meses
 Sedestación solo 6 meses
 Gateo 8-10 meses
 Bipedestación 12-15 meses
 Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
 Brincar en dos pies 2 años
 Subir y bajar alternando los pies 4 años
 Brincar en un pie 4-5 años
LENGUAJE
 Sonidos guturales
 Monosílabos
 Bisílabos
 Frases de 3 palabras
 Lenguaje fluido de más de 3 palabras Comprensión de cosas abstractas
 Pronunciación de la R y S
 1ra. Agustia de separación
 2da angustia de separación
 Juego en paralelo
 Juego en grupo
SOCIAL-ADAPTATIVO
 Relación con sus compañeros y familares ALIMENTACION
 Seno materno: cuanto tiempo
 Aglactación: como se inició
 Integración dieta familiar
 Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne,...