Historia clinica pediatrica completa
Hospital Rural IMSS Oportunidades No. 44
Zacatipan
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE DELPACIENTE:_________________________________________________No. DE AFILIACION:___________________________________________
EDAD:________años SEXO:__________________ FECHA DE NACIMIENTO:____________________
LUGARDE NACIMIENTO:____________________________________________________________
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LUGAR ACTUAL DERESIDENCIA:____________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________
ETAPA DE CRECIMIENTO:_______________________________ ESCOLARIDAD:_______________________RELIGION:___________________________INFORMANTE:_____________________________________________PARENTESCO:___________________________
TIPO DE INTERROGATORIO:______________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE: Edad:__________años;Escolaridad:______________________________________________; Ocupación:___________________________________ Estado de salud: Sana ( ) Otros:_______________________________________________________________________
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PADRE: Edad:__________años; Escolaridad:______________________________________________;Ocupación:___________________________________ Estado de salud: Sano ( ) Otros:___________ ____________________________________________________________
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