Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA #: 1.045.765.878

HISTORIA CLINICA

I).ANAMNESIS:

1 DATOS DE FILIACION:
* IDENTIFICACIÓN
Ingreso N 06-09-11____________________H-C N: __97061714441 – cama 101B____________
Nombre: Farid José Vargas Álvarez_______ Edad: _14 años __Sexo: Masculino______________
Fecha de nacimiento: __17/AGOSTO/1997___________Raza:__Mestizo___________________
Natural de:_BARRANQUILLA, ATLANTICO____________________________________________
Procedente de: _ BARRANQUILLA, ATLANTICO_________________________________________
Residente en: _ BARRANQUILLA, ATLANTICO_________________________________________
Escolaridad: 8 º - secundaria__________________________________________________

______
Dirección y teléfono: __cra 9k # 81 -14 barrio las paz3116536123__________________________
Nombre del padre: _José Vargas____________________________________________________
Ocupación: _Comerciante________________________________________________

________
Nombre de la madre: Ingrid Álvarez Dewdney_________________________________________
Ocupación: _AMA DE CASA________________________________________________________

_
Fecha deingreso: _06 DE sept/2011________________________________________________
Fuente de ingreso: _REMITIDA DE CONSULTA EXTERNA- HUMI____________________________
Admisiones Previas: SI- orquiectomía derecha más orquidopexia izquierda___________________
Fuente de la información: _MADRE-_________________________________________________
Credibilidad:_100%____________________________________________________________

___
Nombre del registrador: KATHERINE GONZALEZ DE LA HOZ ___

II MOTIVO DE CONSULTA: “me duelen las piernas y los testículos”

III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Madre refiere que el día 28 de agosto del presente año, en horas de la mañana su hijo manifestó fuerte dolor súbito en miembros inferiores de intensidad 9/10, el cual aumentaba con el movimiento, y sin antecedentesde trauma; razón por la cual decide llevarlo al centro de salud del barrio el Bosque, en donde atienden luego de una larga espera y remiten a la Unidad Materno Infantil en horas de la tarde, en donde es valorado y trasladado al quirófano por diagnóstico de torsión testicular. Se le practica orquiectomía derecha y orquidopexia izquierda. El menor mejora sin complicaciones y es dado de alta ellunes 29 de agosto a las 8:00pm. Luego de 9 días de la intervención consulta por sangrado por herida quirúrgica, fiebre cuantificable de 39°c y orina turbia. En el mismo lugar es valorado por urología pediátrica quien ordena hospitalización para realizar ecografía doppler testicular.

IV. ANTECEDENDES FAMILIARES:
a. Padre: Hipertenso
b. Madre: NO REFIERE
c. Hermanos: NO REFIERE
d.Abuelos paternos: Diabetes
e. Tíos paternos y maternos: NO REFIERE


V. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:

* MEDIO AMBIENTE: vive en casa de material con todos los servicios (agua, luz, alcantarillado, gas), con 4 cuartos donde convive con 6 personas. Madre refiere no estar ubicada cerca de un arroyo o basurero. No hay presencia de animales en el hogar.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS
A ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES.
1- Prenatales: madre refiere un embarazo anterior a término, realizándole cesárea por canal vaginal estrecho, no abortos. Asistió a todos sus controles con una periodicidad de 3 meses entre uno y otro. Niega haber tenido complicaciones o traumatismos durante el embarazo y refiere haberse alimentado bien durante el mismo.

2- Natales:madre niega complicaciones durante la extracción del producto. No refiere características de líquido amniótico o placenta. Refiere además que lloro al nacer y que no necesito de ventilación asistida con ambú por dificultad respiratoria y coloración violácea en cara y tórax. No recuerda calificación de Apgar o Silverman.

3- Posnatales: no refiere.

B- ALIMENTACION:
Madre refiere...