HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
UNAH


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


PEDIATRIA I


MODULO DE NUTRICION


Dra. JENNY FUNEZ


HISTORIA CLINICA PEDIATRICA




INTEGRANTES DE GRUPO:


Etni Abisaí Rosa Díaz 20061011251
Karen Mejía 20061000043
Maria Digna Navah20061012320
Eder Isaí Paz Barahona 20062000450







TEGUCIGALPA M.D.C 06 DE JULIO DE 2011



HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Datos de Identificación del Paciente

Nombre: Erika Milagro Ponce Espinoza
Género: Femenino
Edad: 2 años 4 meses
Lugar y fecha de nacimiento: Danli, El Paraíso, Hospital Gabriel Alvarado 5 de Marzo 2009
Raza: Mestiza
Procedencia :Danlí, El Paraíso
Residencia actual: Colonia Alicia kilometro 4, una cuadra arriba de pulpería Sarita.
Ingreso: 30 de mayo del 2011
Expediente: 2419423
Sala: 2 piso Nutrición
Cama: 17

Datos de Identificación del informante
Nombre de la madre: Erika Karina Espinosa Ramírez
Ocupación actual : Ama de casa
Religión: Católica
Escolaridad: Secundaria Incompleta (2 curso)
Estado civil:Unión Libre
Confiabilidad: Confiable
Número telefónico: 98432686

Motivo de consulta: vomito con sangre, pupú color negro


Síntoma Principal:
Hematemesis, Melena





Historia de la Enfermedad Actual:
Madre refiere que la paciente presento hematemesis, de inicio súbito el 27 de may0 de este año, apareciendo 3 episodios, a las 12:00am, 3:00am y 6:00am respectivamente,aproximadamente de 50 ml cada uno. En el primer episodio se mostraba únicamente estrías sanguinolentas con restos alimenticios, los siguientes episodios prestaron un aspecto rojo rutilante, sin atenuantes ni exacerbantes.
El 28 de mayo presenta 4 deposiciones melenicas caracterizadas por heces blandas, de color negro intenso y brillante y muy maloliente cuyo volumen no fue cuantificado pero la madrerefiere que era aproximadamente de 50 ml sin atenuantes ni exacerbantes, concomitantemente refiere astenia, adinamia. Por lo anterior acude al Hospital Gabriel Alvarado en Danli, donde fue remitida al Hospital Materno Infantil ingresando el 30 de mayo del año en curso. Estando interna en este centro hospitalario continúa con los cuadros de melena 3-5 deposiciones diarias con las mismascaracterísticas antes descritas con la diferencia que ha disminuido la cantidad.
La madre refiere que 2 días antes del inicio de la hematemesis la abuela le dio a ingerir 3 tabletas de aspirina porque la niña estaba con rinorrea.


Funciones Orgánicas Generales

FUNCIÓN
ANTES DE ENFERMEDAD
DURANTE ENFERMEDAD
RELACION
APETITO
3 tiempos diarios
3 tiempos diarios
Conservada
MICCIÓN
4 pañales
5pañales
Aumentada
DEFECACIÓN
1 vez
3-5 veces
Aumentada
SUEÑO
13 horas
13 horas
Conservada


INTERROGATIVO POR, ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

SNC:
Niega, temblores, convulsiones.

CABEZA:
Niega traumas, alopecia, ectoparásitos, masas



OJOS:,
Niega: traumas, enrojecimiento, prurito, lagrimeo, infección.

OÍDOS:
Niega: alteraciones de la audición, otorrea,prurito, traumas, otorragía, otitis.

NARIZ:
Niega: alergia, sinusitis, epistaxis, prurito, trauma

BOCA Y GARGANTA:
Niega queilosis, glositis, disfagia, ódinofagia, queilitis, amigdalitis, masas,

CUELLO:
Afirma: Alergia (ocasionada por el cloro de la ropa)
Niega: Rigidez, tortícolis, masas, traumas.

RESPIRATORIO:
Afirma: Tos (hace 3 semanas)
Niega: Disnea, expectoración,hemoptisis, alérgenos, ortopnea.

CARDIOVASCULAR:
Niega disnea, palpitaciones, cianosis, edema.

DIGESTIVO:
Afirma: distensión abdominal (desde el nacimiento), hematemesis, Melena (Referido en HEA)
Niega: estreñimiento, flatulencia, indigestión, rectorragia, tenesmo, hematoquecia.

OSTEOMUSCULAR:
Niega temblores, Parálisis, fracturas.

GENITALES
Niega secreciones, trauma,...