Historia clinica pediatrica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
Nombre:
Grupo:
Historia Clínica Pediátrica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: KBRM
Edad: 16 años Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: México, D.F. 14 de noviembre de 1995
Nombre del informante: RMBS Edad: 38 años
Escolaridad: Bachillerato Religión: Católica

ANTECEDENTES

Antecedentes Heredo-familiaresMadre
Nombre: Rosa María Magón Sánchez Edad: 38 años Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Niega toxicomanías, tabaquismo, alcoholismo y transfusiones sanguíneas. Aparentemente se encuentra en buen estado de salud.

Padre
Nombre: Rosendo Rodríguez García Edad: 40 años Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Policía auxiliar Salario mensual: $6 500.00
Tabaquismo desde hace 25años, 3 cigarrillos al día; alcoholismo social, bebe sin llegar a la embriaguez. Niega toxicomanías, transfusiones sanguíneas.

Hermanos: 1 hermana viva, 14 años de edad: Padece asma desde los 6 años.

Abuela paterna, finada, con antecedente de Diabetes Mellitus; Abuelo paterno, finado a causa de cáncer pulmonar; dos tíos paternos vivos, padecen hipertensión arterial sistémica; tía paternafinada a causa de cáncer de mama; tía materna viva, padece hipertensión arterial sistémica.

Familia nuclear conformada por padre, madre, y una hermana. Habitan en casa propia, construcción de concreto, con 3 habitaciones y un baño intradomiciliario; considera adecuada ventilación e iluminación. Conviven con un perro.

Antecedentes personales no patológicos
Perinatales. Gesta: 2 Para: 2Abortos: 0 Cesáreas: 0 Embarazo número: 1 Normal, 40 semanas de gestación, parto eutócico, niega anestesia, ruptura de membranas de 12 horas. Peso: 2.700 Kg Talla: 50 cm Apgar 8/9. Niega antecedentes de apnea neonatal, cianosis, ictericia o hemorragia. Periodo neonatal sin complicaciones.
Alimentación. Carnes rojas 5/7, pescado 1/7, pollo 3/7, frutas y verduras 7/7, lácteos 7/7, huevo 2/7,leguminosas 5/7. Consume 2 piezas de pan y 2 tortillas al día. Ingesta de agua: 2L al día.

Higiene. Acostumbra aseo y cambio de ropa diarios, aseo bucal dos veces al día.
Inmunizaciones. La madre refiere esquema de vacunación completo; última inmunización: vacuna del VPH aplicada en el 2010.
Ginecológicos. Menarca: 11 años FUM: 18/feb/2012 Ciclo: 26 días Ritmo: 4/7 Niega dismenorrea. Niega haberiniciado vida sexual.

Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la infancia: Varicela
Asma diagnosticada hace 5 años y tratada solo con disparos de salbutamol en caso de crisis; última crisis a los 12 años de edad. Realizan cirugía (funduplicatura) a los 6 años para tratamiento enfermedad por reflujo gastroesofágico; amigdalectomía a los 9 años de edad. Alérgica al polvo. Refieretransfusión sanguínea hace 10 años requerida durante la cirugía. Alcoholismo social, bebe sin llegar a la embriaguez. Niega fracturas y toxicomanías.

PADECIMIENTO ACTUAL
Comienza el 14.01.12 con tos seca predominantemente por la noche y dolor torácico difuso. El día 16 de enero por la tarde refiere tos seca, dificultad respiratoria y fiebre de 38.9 ºC, posteriormente pérdida de la consciencia; alrecuperarla, la madre administra 2 disparos de salbutamol y es trasladada al servicio de urgencias de la unidad. Durante el trayecto refiere mareo y náuseas. Niega cianosis. En el servicio se encuentra a la paciente con disnea y sibilancias espiratorias, se inicia terapia con broncodilatadores e ingresa al área de infectopediatría.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio:Refiere tos seca, principalmente cuando se encuentra en decúbito dorsal y por las noches, niega presencia de moco o sangre. También refiere dolor torácico que se exacerba durante los accesos de tos.
Aparato digestivo: Interrogados y negados
Aparato Cardiovascular: Interrogados y negados
Aparato renal y urinario: Interrogados y negados
Sistema endocrino: Interrogados y negados
Sistema...