Historia Clinica Pediatrica

Historia Clínica
Ficha de identificación:
Nombre: René Ramírez Cruz
Edad: 12 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 7 de Diciembre de 1999
Dirección: Quinto Callejón Chicoco, Barrio de Tlacoapa, Xochimilco
Teléfono: 5555 7199
Religión: Católica
Fecha de elaboración de la historia: jueves 19 de abril de 2012
Interrogatorio directo

Padecimiento Actual:
Ingresa el día 25 de Marzode 2012. Inicia padecimiento actual alrededor de una semana previa a su internamiento por presentar pérdida de la movilidad en miembros pélvicos que avanzó hasta llegar a la parálisis de los mismos en el transcurso de una semana. No identifica factores atenuantes y/o exacerbantes.

Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre sano. Toxicomanías, alcoholismo y tabaquismo interrogados y negados.Enfermedades actuales, de la infancia y alergias interrogadas y negadas. El hijo no recuerda la escolaridad del padre, actualmente trabaja como taxista y desconoce su ingreso mensual promedio.
b. Madre sana actualmente pero su hijo refiere que presentó parálisis facial en el 2011. Toxicomanías, alcoholismo y tabaquismo interrogados y negados. Enfermedades actuales, de la infancia y alergiasinterrogadas y negadas. El hijo no recuerda la escolaridad de la madre, actualmente trabaja como mesera los fines de semana, con un sueldo mensual aproximado de $8000. Es ella quien cuida al niño.
Gestas: 4 Paras: 4 Abortos: 0 Cesáreas: 0
Métodos de planificación familiar: Desconoce

c. Abuelos paternos:
ABUELO: Vivo, sano.
ABUELA: Murió, no sabe la causa

d. Abuelosmaternos:
ABUELO: Vivo, sano.
ABUELA: Muerta a causa de complicaciones de Diabetes.
e. Hermanos: 3, dos mujeres y un hombre. Enfermedades actuales, de la infancia, alergias interrogados y negados.
f. COMBE: Negativo

Antecedentes Personales No Patológicos:
Producto de gesta número 2, con cuidados generales del embarazo (no sabe cuales exactamente). Nació a las 40 semanas de gestación, nosabe cuánto tiempo fue de trabajo de parto, mismo que fue eutócico. Presentó llanto al nacer, con peso de 3.72kg y talla de 51cm al nacer. Apgar 8/9. Se da de alta junto con la madre, no sabe a los cuantos días de nacido.

a. Alimentación:
Seno materno: Afirmativo, hasta el año cumplido, con edad de ablactación a los 6 meses con papillas de verduras.

Alimentación actual:
2 comidas por día(desayuno y comida).
Por semana:
Pollo 2 Tortilla 7
Frijol 4 Pan 2
Leche 1 Papas 2
Pescado 0 Arroz 2
Carne 1 Pasta 1
Verduras 1Frutas 7
Refresco 7 Huevo 2
Inmunizaciones
Completas exceptuando la vacuna contra Influenza.
b. Casa:
Cuentan con casa propia con 3 habitaciones para 6 personas. La casa fue construida a base de tabique con techo de lámina y piso de cerámica. Cuentan con todos los servicios con recolección de la basura diaria. No se encuentran condiciones dehacinamiento.
c. Personales: Escolaridad 6to año de primaria; su pasatiempo favorito es jugar football.

Antecedentes Personales Patológicos:
En la actualidad presenta el diagnostico de Leucemia aguda linfoblástica pre B. Refieren en la historia clínica del hospital que había presentado pancreatitis asintomática. Previo a su llegada al Instituto Nacional de Pediatría lo internaron un solo día enSeptiembre de 2012 en el hospital Gea González por presentar dolor en codo de extremidad superior derecha, mismo que se irradió a la rodilla de extremidad inferior derecha, se agravaba con el frio y no presentaba factores atenuantes; debido a este dolor es trasladado al Instituto Nacional de Rehabilitación donde después de 15 días de estudios es referido a este Instituto por sospecha de leucemia aguda...