Historia Clinica Pediatrica
Páginas: 3 (681 palabras)
Publicado: 29 de abril de 2012
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
18 ABRIL 2012. 10:30 AM
IDENTIFICACION
NOMBRE: maria palacio
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1082980899
EDAD: 12 Años
SEXO: Femenino
PROCEDENCIA: Santa Marta.INFORMANTE: Katia Palacio palacio. Madre
CONFIANZA: Buena
MOTIVO DE CONSULTA: “Tenía mucha fiebre y le dolía el estomago”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico aproximadamente 20 días deevolución caracterizado por fiebre alta intermitente cuantificada de 38º - 40º C. acompañado de dolor intenso en hipocondrio izquierdo, referido a miembro inferior izquierdo, que se exacerba conmovimientos bruscos. Es remita de la clínica la castellana; a esta institución, donde se le administra Acetaminofen, Amikacina, sin tener ninguna mejoría. Se le realizan laboratorios, que reportan lossiguientes resultados; ferritina 661.4 mg/dl; leucocitos 2.22; linfocitos 89%; neutrofilos 11.00%; GR 2.88; Hb 8.3; Hematocrito 26%; plaquetas 167; PCR 6 mg/dl. Se le realizo un aspirado de medula, enespera de resultados.
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES: Madre G2P2C0A0, se embarazo a la edad de 20 años de edad, 38 de semanas de gestación, buenos controles prenatales, sin complicacionesdurante en el embarazo, buena alimentación.
PERINATALES: Parto normal, de 6 horas de duración de trabajo de parto, 38 semanas de gestación, atendida en la clínica Mar Caribe, producto vivo, lloro, conApgar 10/10, Silverman 0/0, no fórceps, no maniobras de reanimación.
POSNATALES: No amerito estar en incubadora, llevado al lado de la madre.
ALIMENTACION: Seno materno hasta los 4 meses de edad,seguido de leche de pote.
INMUNIZACION: Esquema de vacunación completo, de acuerdo a su edad.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Abuelo materno, cáncer de pulmón.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:TELARCA: 10 Años
MENARCA: 11 Años
FECHA DE ULTIMA MESTRUACION: 16 Marzo 2012
CICLOS MESTRUALES: 30 Dias, 3 dias de duración, poca cantidad, dismenorrea.
REVISION POR SISTEMA
SISTEMA...
18 ABRIL 2012. 10:30 AM
IDENTIFICACION
NOMBRE: maria palacio
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1082980899
EDAD: 12 Años
SEXO: Femenino
PROCEDENCIA: Santa Marta.INFORMANTE: Katia Palacio palacio. Madre
CONFIANZA: Buena
MOTIVO DE CONSULTA: “Tenía mucha fiebre y le dolía el estomago”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico aproximadamente 20 días deevolución caracterizado por fiebre alta intermitente cuantificada de 38º - 40º C. acompañado de dolor intenso en hipocondrio izquierdo, referido a miembro inferior izquierdo, que se exacerba conmovimientos bruscos. Es remita de la clínica la castellana; a esta institución, donde se le administra Acetaminofen, Amikacina, sin tener ninguna mejoría. Se le realizan laboratorios, que reportan lossiguientes resultados; ferritina 661.4 mg/dl; leucocitos 2.22; linfocitos 89%; neutrofilos 11.00%; GR 2.88; Hb 8.3; Hematocrito 26%; plaquetas 167; PCR 6 mg/dl. Se le realizo un aspirado de medula, enespera de resultados.
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES: Madre G2P2C0A0, se embarazo a la edad de 20 años de edad, 38 de semanas de gestación, buenos controles prenatales, sin complicacionesdurante en el embarazo, buena alimentación.
PERINATALES: Parto normal, de 6 horas de duración de trabajo de parto, 38 semanas de gestación, atendida en la clínica Mar Caribe, producto vivo, lloro, conApgar 10/10, Silverman 0/0, no fórceps, no maniobras de reanimación.
POSNATALES: No amerito estar en incubadora, llevado al lado de la madre.
ALIMENTACION: Seno materno hasta los 4 meses de edad,seguido de leche de pote.
INMUNIZACION: Esquema de vacunación completo, de acuerdo a su edad.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Abuelo materno, cáncer de pulmón.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:TELARCA: 10 Años
MENARCA: 11 Años
FECHA DE ULTIMA MESTRUACION: 16 Marzo 2012
CICLOS MESTRUALES: 30 Dias, 3 dias de duración, poca cantidad, dismenorrea.
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