Historia clinica pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Correa Herrera Lorena Berenice
Fecha de nacimiento: 2 Abril 2010 Edad: RN Sexo: Masculino
Informante (parentesco): Madre Edad: 19 años Escolaridad: Preparatoria trunca
PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de recién nacido masculino de término con 40.1 SDG, con fecha de nacimiento 2 Abril 2010. Hijo de madre de 19 años, producto degesta: 2. Ruptura prematura de membranas de 12 horas. Obtenido por vía abdominal por DCP.
Sin antecedentes de importancia durante la gestación, con toxicomanía positiva materna (alcoholismo y tabaquismo) antes del embarazo.
Al nacer con hora 12:05, se pinzo y ligo, se pasó a cuna térmica para reanimación, aspiración de secreciones, manejo de vitamina K y cloranfenicol, se presentó esfuerzorespiratorio importante, Apgar 6-7-7, Silverman FR 75 x’ puntaje total 5’: 4, 10’: 5, talla 50 cm, peso 2850 kg, se observan diversas malformaciones, se posiciona y se coloca O2 a libre flujo, se seca, se coloca onfaloclisis venosa y se pasa a terapia intermedia.
EF al ingreso: cabeza normocefalo, cráneo con fontanela anterior normotensa, hipertelorismo, hipoplasia mandibular, alteración en formaciónauricular, cuello corto cilíndrico con tráquea central y sin megalias, ruidos cardiacos sin alteración, campos pulmonares sin compromiso aparente, abdomen blando depresible sin viceromegalias, muñón umbilical sin alteracion, extremidades superiores bien conformadas, extremidades inferiores con pie equinovaro bilateral, Barlow (-), Ortolani (-), signos vitales por enfermería Temperatura: 37.5 a37.9, FC 140 a 149 x’, FR 68 a 69 x’, en ayuno la glucosa semicuantitativas 119 a 115 mg/dl.
Diagnóstico de ingreso:
- RN de termino
- Apgar bajo recuperado
- Hipoplasia mandibular
- Pie equinovaro bilateral
- Alteración en formación auricular
- SDR II
- RPM de 12 horas

Exámenes de laboratorio y gabinete al ingreso:
2 Abril 2010 (BH, QS, BILIS, ELECTROLITOS SERICOS)
BH: leucocitos19.9, neutrófilos 61%, linfocitos 33%, monocitos 3.85%, eosinofilos 1.42%, basófilos .732%, eritrocitos 4.81, Hb 16, Hct 48%, VCM 99.9, HCM 33.2, plaquetas 256.
QS: glucosa 74 mg/dl, Urea 6 Creatinina .2
Bilirrubinas: BT 2.04, BD .40, BI 1.64
Electrolitos séricos: sodio 136.7, potasio 4.01, cloro 108.1, calcio 9.7
Gasometría (arterial): PH 7.13, PCo2 47, HCO3 Po2 50 FiO2 40

TerapéuticaPasa a terapia intermedia
Mantener vigilancia de su estado general y esfuerzo respiratorio
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive: si Edad: 19 años Escolaridad: Preparatoria trunca Ocupación: Hogar G:2 P:0 A:0 C:2 Toxicomanías: si , alcoholismo (+) sin llegar a la embriaguez y tabaquismo (+) a razón de 5/día ambos interrumpidos al inicio del embarazo.
Padre vive: si Edad: 22 añosEscolaridad: Preparatoria terminada Ocupación: Empleado Toxicomanías: si, alcoholismo (+) hasta llegar a la embriaguez cada fin de semana y tabaquismo (+) desconoce cantidad.
Hermanos numero: 1 vivo: si edad: 1 año 10 meses aparentemente sano
Padecimientos heredofamiliares
Abuelo paterno padece hipertensión hace 10 años actualmente en tratamiento.
Abuela materna tiene una fisionomía parecidaal bebe, intropion y alteración en dentadura, refiere familiar que la presenta desde el nacimiento.
Resto preguntados y negados
Contacto con enfermedades infecciosas No
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo num: 2 Curso Normal: si Gestación: 40.5 semanas Sitio de atención de parto: Hospital General de Ticoman Parto Eutocico: no Causa: desproporción cefalo-pelvica (DCP) Peso:2850 kg Talla: 50 cm RPM: si Horas: 12 horas Anestesia: si Cual: BPD Apnea Neonatal: no Convulsiones: no Hemorragias: no Ictericia: no Cianosis: no
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habitación
Eliminación de Excretas: Tipo Ingles Agua Intradomiciliaria: si Baño Familiar: si Convivencia con animales: si Cual: Perro Piso de la Casa:...