Historia clinica pediatrica

Historia clínica

Ficha de identificación

Nombre: RN HA
FECHA DE NACIMIENTO: 24 de marzo del 2010
LUGAR DE NACIMIENTO: IMSS No. 36
HORA DE NACIMIENTO: 9:02 hrs.
RELIGIÓN: Católica
GRUPO SANGUINEO: “0” Rh positivo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES

MADRE
MAH
EDAD: 22 AÑOS
ESCOLARIDAD: CARRERA TECNICA
ESTADO CIVIL: CASADA
OCUPACIÓN: DOCENCIA
RELIGIÓN: CATÓLICADIRECCION: TECAMACHALCO, PUEBLA.
GRUPO SANGUINEO: “0” Rh POSITIVO
TOXICOMANÍAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS

PADRE
JHG
EDAD: 29 AÑOS
ESCOLARIDAD: LICENCIATURA EN EDUCACIÓN
ESTADO CIVIL: CASADO
OCUPACIÓN: DOCENCIA
RELIGIÓN: CATÓLICA
DIRECCION: TECAMACHALCO, PUEBLA.
GRUPO SANGUINEO: “0” Rh POSITIVO
TOXICOMANÍAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto de la 1ª gesta,obtenido por vía abdominal con bloqueo epidural 32.5 SDG, sin complicaciones durante su embarazo, recibió atención prenatal mediante nueve 3 en su UMF, APGAR 6/97 peso 1,550 gr, talla 41 cm, PC: 30.5, PB: 7.5, PT:27 cm, PA: 24 cm: SS: 22 cm, Pie de 6 cm y Capurro: 32 SDG.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuela materna con CaCu, abuelo paterno con Diabetes Mellitus tipo 2 de larga duración. Restointerrogados y negados para HAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa propia, cuenta con todos servicios básicos de urbanización agua potable, luz y drenaje. Habita con cuatro personas negando promiscuidad y hacinamiento, niega exposición al humo de cualquier origen, COMBE negativo, zoonosis positiva a 1 perros. Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas. El hábitohigiénico es baño diario, cambio de ropa diario. Hábitos dietéticos: Alimentación parenteral primer día 37.5 ml cada 8 horas, segundo dia 45 ml cada 8 horas. De solución glucosada al 10%.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente referida de Tecamachalco Puebla en trabajo de parto espontaneo de 32.5 SDG, fue ingresada ayer al hospital y se le administro una dosis de betametasona. Ingresada con rupturaprematura de membranas del 23 de marzo del 2010 a las 5 hrs. Ya habiendo cumplido más de la 24 hrs, se programa para cesárea bajo BPD.

Atención del RN

Mediante operación cesárea se recibe masculino por obstetra en presentación pélvica, con cianosis central, esfuerzo espiratorio irregular, tiros intercostales, aleteo nasal, con FC 130x´, por lo que recibe ciclo de PPI, con lo que mejoracoloración, no obstante el esfuerzo respiratorio continua irregular. Por lo que se decide realizar intubación endotraqueal cánula de 3.5. Calificándosele con un APGAR de 6 y 7 (al minuto y cinco minutos respectivamente) Y un silverman de 5 Se solicita Rx AP de tórax, no obstante sirve el equipo para el mismo.

SIGNOS:
* Cianosis central: la presento el RN al nacimiento, la cual fuecorregida mediante un ciclo de PPI.
* Esfuerzo respiratorio presentado desde el nacimiento el cual disminuyó a la administración de FS por vía endotraqueal durante la primera hora de vida extrauterina.
* Tiros intercostales: presentados a nacimiento los cuales disminuyeron paulatinamente tras la administración de surfactante.
* Aleteo nasal: El cual desapareció tras la aplicación desurfactante.

Tratamiento médico previo
* Ciclo de PPI: con lo cual se revierte la cianosis central, pero no así los tiros intercostales, aleteo nasal y el esfuerzo respiratorio irregular.
* Administración de factor surfactante de rescate a la hora de vida (130 mg/Kg)
* Tras la aplicación de FS se encuentra adecuada coloración de tegumentos.
* Dosis ponderal de survanta2.6 ml + .2 por cada 50 g de peso del RN
* Dosis ponderal de Exosurf 4.0 ml + .2 por cada 50 g de peso del RN

EXPLORACIÓN FISICA

FC: 125 x`
FR: 60x´
Somatometría:

Peso: 1550 gr
Talla: 41 cm
PC: 30.5cm
PB: 7.5 cm
PT: 27 cm
PA: 24cm
SS: 22 cm
Pie: 6 cm
APGAR: 6- 7
Capurro: 32 SDG
Silverman: 6

Recién nacido pretérmino masculino de un día de...