Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Alina Jazmín
Género: femenino
Edad: 5 años
Lugar de residencia: Oaxaca
Escolaridad: sin escolaridad
Religión: Católica
Informante: Madre de 44 años, sin escolaridad
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo- familiares:
Padre: vivo de 45 años de edad, aparentemente sano. Niega enfermedades crónico degenerativas, cardiopatías,nefropatías, enfermedades tiroideas, alérgicas, infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
Madre: viva de 44 años de edad, aparentemente sano. Niega enfermedades crónico degenerativas, cardiopatías, nefropatías, enfermedades tiroideas, alérgicas, infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
Hermanos: de 25, 23, 21, 19 y 13 años, 1 finado por neumonía hace 3 años y otro refiere q no camina, peronunca lo han tratado por falta de recursos económicos. El resto, aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación: tiene 3 comidas al día. Consume: leche 2/7, carnes 2/7, huevo 2/7, frutas 6/7, verduras 3/7, cereal 3/7, leguminosas 2/7, toma 1 litro de agua al día.
Producto de la gesta 7, para 7, embarazo normoevolutivo, lloró y respiró al nacer, nacida con partera,no recuerda peso y talla
Alimentación al seno materno hasta 1 año 6 meses, ablactación a los 8 meses. Integración a dieta familiar al año
Sonrisa social a los 2 meses, sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 8 meses, bipedestación a los 14 meses, deambulación a los 18 meses
Habitación: habita en casa propia, construida de teja, y techo de lámina. Cohabitan 8 personas distribuidas en 1cuarto. No cuenta con servicios públicos (luz, agua). Depositan excretas en letrina. Convive con 2 perros y 1 gato.
Hábitos higiénicos individuales: baño cada tercer día, cambio de ropa cada 3° día, lavado de manos 2 veces al día.
Antecedentes personales patológicos: niega enfermedades crónico degenerativas e infectocontagiosas. Presentó varicela a los 4 años, sin complicaciones. Niegaprocedimiento quirúrgicos, hospitalizaciones previas, transfusiones sanguíneas, adicciones, alergias y traumatismos.

PADECIMIENTO ACTUAL.
Motivo y circunstancia de la consulta:
Inicia su padecimiento el 17 de abril del presente con astenia, adinamia, cefalea holocraneana de moderada intensidad, intermitente, sin predominio de horario, exacerbándose con la actividad física, atenuándose con el reposo.No acude con médico por falta de recursos económicos.
Para el día 9 de mayo, los síntomas se acentúan y se agregan hiporexia y palidez de tegumentos. Recibe apoyo y acude con facultativo de la salud en la ciudad de Oaxaca, el cual la revisa y le solicita laboratorios, en los que encuentra que la paciente cursa con una anemia normocítica normocrómica, por lo que se le transfunde 1 concentradoeritrocitario. Al no ver mejoría, se toma la decisión de mandarla a este hospital, para una mejor valoración.
Ya en este hospital se le solicitan nuevos estudios de laboratorio, los cuales reportan:
24/mayo/2012: hemoglobina 3.8, hematocrito 11.3%, plaquetas 18000, leucocitos 58580
La paciente recibe transfusiones, y después se le solicitan nuevos laboratorios:
26/mayo/2012: hemoglobina 9.8,hematocrito 28.2%, plaquetas 140000, eritrocitos 23970, eritrocitos 3.19
Actualmente la paciente cursa asintomática, pero para una mejor valoración se le solicita un aspirado de médula ósea, pensando en una posible leucemia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Aparato respiratorio: niega tos, disnea, rinorrea, epistaxis, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, dolor torácico ysibilancias audibles.
Aparato digestivo: refiere distensión abdominal. Niega náuseas, vómito, diarrea, esteatorrea, reflujo gastroesofágico, estreñimiento, ictericia, disfagia, halitosis, pirosis, meteorismo, hematemesis, tenesmo y prurito.
Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, dolor precordial, disnea paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, síncope, lipotimias y edema.
Aparato renal...