historia clinica pediatrica

Instituto politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

Historia Clínica


Uregencias/Pediatría 28/Julio/2014
Tipo de Interrogatorio : Directo
FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Rivera Cardona Alejandro EDAD: 10 años SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 03/04/10 LUGAR DE NACIMIENTO: Iztapalapa, D.F.
LUGAR DE RESIDENCIA: Ixtapaluca Edo. Mex. DIRECCION:Claustro agave Mz 15 Lt 82 # 696 Col. Geovillas Santa Barbara RELIGION: Catolica
ESCOLARIDAD: Primaria
RESPONSABLE: Miriam Martha Cardona Pérez Parentesco: Madre

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE: Vivo de 31 años sin alguna enfermedad de importancia diagnosticada
ABUELO PATERNO: Vivo de 68 años padece DM2 desde hace 7 años actualmente controlado con Metformina y GlibenclamidaABUELA PATERNA: Viva de 65 años padece HTA y DM2 desde hace 2 y 6 años respectivamente, las cuales están controladas con Enalapril y Metformina/Glibenclamida
MADRE: Viva de 28 años sin alguna enfermedad de importancia diagnosticada
ABUELO MATERNO: Vivo de 59 años sin alguna enfermedad de importancia diagnosticada
ABUELA MATERNA: Viva de 58 años padece de HTA, desde hace 5 años la cual estacontrolada con Espironolactona
HERMANOS: Tiene 1 hermano de sexo masculino vivo de 17 años sin registro de enfermedad crónica diagnosticado
OTRO FAMILIAR DIRECTO: Sin datos
TIPO DE FAMILIA: Nuclear y Funcional.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Masculino de 10 años de edad el cual habita en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos, vive en casa construida de cemento enla cual habitan 4 personas, convive con un perro el cual cuenta con todas las medidas sanitarias requeridas. Duerme con su ghermano en una litera. Higiene personal diaria con cambio de ropa. Menciona aseo bucal 2 veces al dia, hace 3 comidas al dia las cuales por semana constan de Carne Roja 4/7 Carne Blanca 3/7 Leguminosas 5/7 Verduras 4/7 Frutas 4/7

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSAlergias, preguntadas y negadas.
Antecedentes Transfuncionales, preguntados y negados
Antecedentes Quirurgicos, preguntados y negados
Enfermedades Exantemanticas, curso a la edad de 6 años con un cuadro de sarampión
Paciente que cuenta con el esquema de vacunación completo
Actualmente el paciente cursa con un Diagnostico de DM1, diagnosticado en su centro de salud hace 4 meses.PADECIEMIENTO ACTUAL

Masculino de 10 años de edad referido del Hospital general de Valle de Chalco, para su manejo. Inicia PA hace 5 dias aproximadamente, presentando nauseas persisitentes durante 5 dias, vomitos con contenido alimenticio desde hace 3 dias, lo que le ha causado inapetencia y por consecuencia perdida de peso, Durante los últimos 3 dias refiere haber cursado con nicturia, con una orina decolor amarillo intenso, sin dolor a la excresion. Aumento en la ingesta de liquidos y menciona que últimamente se ha encontrado en un estado de somnolencia.
La madre menciona que el niño presentaba sequedad de la mucosa oral y un color azulado de esta misma. Al igual que un patrón respiratorio profundo y forzado (respiración de kussmaul) además de malestar general el cual consisteprincipalmente en cansancio al hacer cualquier esfuerzo ya sea físico o mental.
El paciente ha descuidado en gran medida su dieta y su tratamiento farmacológico para su padeciemiento, a pesar de estar enterado de su enfermedad y las consecuencias, no ha tenido las medidas necesarias para poder llevar a cabo un estado de control.

SIGNOS VITALES
TA: 97/60 FC: 110x’ FR: 30x’ TEMP: 36.2 °C
PercentilesReferencia para paciente de 10 años
TA: 110/70 FC: 90x’ FR: 16-20 x’ TEMP: 36°C

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 26Kg TALLA: 135 cm IMC: 14.27 Lo que nos indica Peso Bajo
Percentiles de antropometría para edad de 10 años
PESO: 32.5 TALLA: 135 cm IMC: 14.7 – 21.3

INSPECCION GENERAL
Masculino de 10 años, de edad aparente a la cronológica, se encuentra ubicado en sus tres esferas,...