Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
La observación clínica es un documento asistencial de alto valor tanto presente como futuro, expresión de la preparación, coordinación y acuciosidad de todo el equipo médico. Al ingresar un enfermo a las unidades de hospitalización, el médico que lo recibe deberá de inmediato calificar la urgencia y prioridad de las acciones que hay que realizar. Habitualmente elorden de las acciones es: anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan de estudio, y por último tratamiento. Sin embargo, el médico tendrá presente que en la patología hay emergencias que obligan a alterar este orden. Así por ejemplo, en los niños con colapso vascular, síndrome convulsivo, insuficiencia cardiaca, etc., podrá iniciarse el tratamiento de urgencia antes de registrar por escrito laanamnesis y el examen físico.
I.- ANAMNESIS
Se hará en el momento que ingrese el enfermo. Se consultará con la madre, pariente o persona responsable; si no pudieran estar presentes se hará la citación correspondiente para efectuarla lo antes posible. De igual forma se procederá si, durante la hospitalización del niño es necesario aclarar antecedentes anamnésicos.
1.- Filiación o identificación delniño
Debe tomarse en forma clara y minuciosa los nombres y apellidos, edad, sexo, fecha de nacimiento, etc.; y tener en cuenta la importancia de conocer el dominio correcto y preciso; asimismo, el número telefónico u otra dirección donde pueda localizarse a los padres en caso de urgencia. Si es pertinente, la relación entre el niño y el informante y la confiabilidad de este último.
2.- Motivo deconsulta
En las propias palabras del informante o del paciente, los síntomas principales constituyen una breve exposición de la razón por la cual el paciente fue traído a la consulta. No es frecuente que los síntomas expresados no sean la verdadera razón de la visita al médico. Extendiendo la pregunta de
"¿porque trajo al niño?"  o "¿que es lo que le preocupa?", se permite al informante enfocarmejor el problema.
3.- Enfermedad actual
A continuación se registran los detalles de la enfermedad actual en orden cronológico. En el caso del niño enfermo es útil comenzar - "el niño se encontraba bien hasta - días antes de esta visita". Esto es seguido por una descripción diaria de los acontecimientos; incluyendo signos, síntomas, calidad, duración e intensidad de los mismos. El efecto de laenfermedad en la conducta y en el estado nutricional del paciente. La información debe ser registrada informando el número de días antes de la consulta o bien según la fecha, pero no expresada en días de la semana porque de este modo la cronología se hace más difícil de recordar unos días más tarde. Si el niño toma algún medicamento se debe registrar la cantidad, nombre y frecuencia de laadministración, así como desde cuando empezó a tomarlo. Para el niño sano será suficiente expresar una frase como "sin síntomas" o "sin enfermedad".
4.- Antecedentes Personales
1. La historia médica pasada no solo sirve para proporcionar un registro de los datos, sino que, en la actualidad o en el futuro puede ser importante para el bienestar del niño y también para proporcionar evidencia de niños conriesgo de problemas de salud o psicosociales.
a) Prenatal.- Salud de la madre durante el embarazo, número de orden de embarazo, evolución, enfermedades o complicaciones, hospitalización por estos motivos, medicamentos recibidos (hormonas, anticonceptivos, sedantes y otros), intervenciones quirúrgicas (tipo de anestesia), radioscopia o radiografías, antecedentes de traumatismos, tabaco, alcohol,drogas. Control médico, lugar, fecha de iniciación y frecuencia.
b) Parto.- Fecha y lugar, edad en semanas del embarazo al ocurrir el parto (fecha del primer día de la última menstruación); donde y por quien fue atendido el parto. Características del parto; fue eutócico, distócico o cesárea (causa o detalle de las razones en los dos últimos casos). Periodo que transcurrió desde la iniciación de...