Historia Clinica Pediatrica

Historia Clínica Pediátrica
6 de octubre de 2011

DATOS GENERALES
Nombre: Neydi María Lemus
Sexo: Femenino
Edad: 6 meses

Datos de la Madre:
Nombre: Meybi Gutiérrez
Edad: 22 años
Religión:Evangélica
Ocupación: Ama de casa
Lugar de origen: Zona 6, Guatemala
Domicilio: zona 6, Guatemala
Etnia: Ladino
Estado Civil: Casada


MOTIVO DE CONSULTA
Tos y fiebre de 4 días de evolución.

HISTORIA DE LAENFERMEDAD:
Madre refiere que paciente inicio hace 4 días con cuadro de tos con flema y fiebre no cuantificada por termómetro, fue tratada en casa con acetaminofén, pero al no mostrar mejoría acude alhospital con “tos con ansia” y dificultad respiratoria por lo cual consulta y es ingresada al área de pediatría del Hospital.


REVISIÓN POR SISTEMAS:
Cabeza: NR
Ojos: ojos rojos y lagrimas
Oídos: NRNariz: rinorrea
Boca y Garganta: NR
Cuello: NR
Cardiaco: NR
Respiratorio: NR
Gastrointestinal: Vómitos
Urinario: NR
Genital: NR
Musculo-esquelético: NR
Endocrino: NR
Piel y Mucosas: NR
ANTECEDENTES Personales Fisiológicos:
Heces: 2 veces al día
Dieta: de 3 a 4 pachas al día y verdura cocida una ves al dia.
Horas de Sueño: irregular
Antecedentes Prenatales:
Madre:
Gestas: 1 Partos: 0 Cesárea: 1 Abortos: 1 Hijos vivos: 1 Hijos muertos: 0
Control Prenatal: a los 9 meses

Antecedentes Perinatales:
Niña nació por cesárea en hospital privado de la ciudad de Guatemala sin mostrar complicaciones.Peso al Nacer: 8 lbs (3.63 kg)
Talla: madre no recuerda

Antecedentes Postnatales:
Alimentación: a base de formula desde el nacimiento, no recibió leche materna porque la bebe la rechazo.
Ablación: a los6 meses
Se sienta solo: No
Gatea: No
Levanto la Cabeza: 3 meses
Camina: No
Lenguaje: No
Dentición: No
Vacunación: madre no recuerda



Antecedentes Personales Patológicos:
Médicos: DiarreaQuirúrgicos: NR
Traumáticos: NR
Alérgicos: NR
PERFIL SOCIAL:
Vivienda ubicada en área residencial de la ciudad de Guatemala, viven 4 personas en la casa, la cual esta construida de block, techo de lamina y...