Historia clinica pielonefritis

Laboratorio de Semiología
Historia Clínica Pielonefritis

Datos de filiación
Nombre: Felipe David Saltos Moreno
Edad: 43 años
Sexo: Masculino
Etnia: Mestizo
Lugar de nacimiento: QuitoResidencia actual: Quito
Residencia ocasional: Guayaquil
Instrucción: Superior
Ocupación: Agente de viajes
Estado civil: Casado
Contacto de emergencia Nombre: Katalina Paredes
Parentesco:Esposa
Número: 23587529

Motivo de consulta: “Dolor intenso al orinar”

Enfermedad actual
Paciente refiere disuria desde hace 1 semana, con antecedentes previos hace más de 2 meses, localizadoen la uretra, sin irradiación, de tipo punzante, con intensidad de 6/10, acompañado alza térmica significativa desde hace 2 días, nausea y vómito desde hace 3 días, sin modificantes.

AntecedentesPersonales
Pediátricos: No refiere
Del adulto: Varicela a los 3 años.
Quirúrgicos: no refiere
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: Al chocolate
Psiquiátricos: No refiere
Medicamentos: Norefiere
Vacunas: Las habituales

Hábitos no nocivos
Alimentación: Refiere 3 comidas al día en casa
Deposición: 2 veces al día
Micción: 3 veces al día
Actividad física: Trote 3 veces a lasemana

Hábitos nocivos
Alcohol: 3 vasos fines de semana
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere

Antecedentes familiares
Padre cáncer de próstata


Antecedentes socioeconómicos
Tipo devivienda: Casa normal de cemento, Vive con su esposa
Servicios básicos: Refiere los 5 servicios básicos

Signos vitales

PA: 120/80 mm/Hg.
FR: 16 rpm
Pulso: 90 latidos por minuto.
T: 39°CRevisión por sistemas

Piel sin exantemas ni lesiones color de acuerdo a su etnia, cabeza normocefalica sin lesiones, ojos sin problemas de campo visual, oídos buena audición y conducto auditivo limpio,nariz gripe ligera, boca mucosas orales húmedas, cuello sin masas ni lesiones.

Examen físico

Estado general: Consciente, alerta, orientado y cooperador.
Piel: No hay petequias, ni lesiones...