Historia clinica politraumatismo

Historia clinica
Datos de filiación
Nombre: Jose Oswaldo Martinez Chavez
Edad: 49 años
Sexo: masculino
Sin Presencia de familiares
Fecha de ingreso: hace 77 días (20 de mayo 2015)
MOTIVO DEINGRESO
Ingreso a esta unidad por presentar politraumatismo por accidente de tránsito, deambulaba por avenida somnoliento afásico con otorragia con pérdida de líquido derecho, pupilas anisocorias conaliento alcohólico.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Ingreso con trauma craneoencefálico severo + politraumatismo
Intercurrio con neumonía nosocomial y hemorragia digestiva alta
Actualmente complicado, conmultiples escaras, recibe nutrición enteral por sonda orogastrica. Pendiente realizar Gastrostomia.
JUSTIFICACION PARA QUE EL PACIENTE CONTINUE HOSPITALIZADO HOY
Tratamiento médico intensivoAntecedentes patológicos personales: consumo de drogas (marihuana +++)
Inspección general
Paciente caquéctico con trauma contundente en cuero cabelludo en región occipital con prescencia de hemorragia profusacon salida de líquido en cavidad nasal y conducto auditivo.
Fascie: no lesiones traumáticas
Cuello: collarete
Via aérea libre, intubación sin complicaciones, no sangrado, no trauma.
Torax: rudezarespiratoria bibasal
Abdomen blando depresible, no doloroso, no evidencia de sangrado
Extremidades: no evidencia sangrado, fractura o trauma
Pulsos pediales, carotideos e inguinales palpables
Piel yfaneras: palidez generalizada
Colocación de sonda vesical: sin salida de hematuria, sin complicaciones
Sonda nasogástrica con restos alimenticios escasos, no sangrado
Plan de evolución
CSV
Monitorizacióncontinua
TAC craneal control en 12 horas
Comunicar novedades
Sedaciopn y relajación
Laboratorios completos: VIH – VDRL
Ventilación mecanica
Análisis
Paciente con politraumatismo con TCE con traumade torax, hemotorax y contusion pulmonar.
Se realizo TAC de cerebro, presenta hematoma subdural agudo laminar parietal derecha sin desplazamiento de línea media + fractura por aplastamiento en...