Historia clinica protesis parcial removible

HISTORIA CLINICA DE PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE |
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| | | H | M |
Nombre del paciente: | | Fecha de nacimiento | Sexo |
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Nombre del padre o tutor: | | Ocupaciónno. carnet |
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Teléfono particular | | Teléfono del trabajo | | Teléfono celular | | Correo electrónico |
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Dirección | |Referido por: |
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Ciudad, estado y código postal | | Ciudad, estado y código postal |
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Contactos alternativos en caso de emergencia |
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Contacto principal en casode emergencia | | Contacto secundario en caso de emergencia |
() | | () | | () | | () |
Teléfono particular | | Teléfono del trabajo | | Teléfono particular | | Teléfono del trabajo |
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Dirección | | Dirección |
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Ciudad, estado y código postal | | Ciudad, estado y código postal |
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Antecedentes |
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Motivo de la consultaHa tomado medicamentos durante el ultimo año |
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Padecimientos actuales | | Ultima visita con el medico|
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Ha comido o bebido durante las últimas 4 horas | | |
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Alergias/Consideraciones especiales de salud |
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Nombre del alumno: Fecha:

Exploración intraoral ||
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Dientes presentes en boca | | Linea media | |
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Mordida cruzada | | Malposición dentaria |
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Higiene oral | |Presencia de prótesis | | Tipo de prótesis | | Clasificación de Angle |
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Protección canina DER. IZQ. | | Protección anterior Función degrupo |
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Sobremordida horizontal mm. | | Sobremordida vertical mm |
(sup.) | | (inf.) | | | | |
Clasificacion de Kennedy | | Clasificación de Kennedy | | Mordida abierta |...