historia clinica: psicologia

Guía para realizar Historia Clínica

LUGAR DE LA ENTREVISTA: __________________________________________
FECHA DE LA ENTREVISTA: __________________________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: ______________________________________

1. FICHA DE IDENTIFICACION.

NOMBRE (INICIALES PARA EFECTOS DE PRACTICA):
SEXO:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION:
ESTADO CIVIL:ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
RELIGION:

2. DESCRIPCION DEL PACIENTE.

CARACTERISTICAS FISICAS. (Complexión, estatura, señas particulares…)
VESTIMENTA Y ALIÑO:
PORTE Y ACTITUD:
MOVIMIENTOS, LENGUAJE (Estructuración, fluidez), TONO DE VOZ:
VOLUMEN:
TIPO DE AFECTO (deprimido, ansioso, eufórico, indiferente, tranquilo):

3. MOTIVO DE CONSULTA.

PROBLEMA ACTUAL:
EVOLUCION DELPROBLEMA:
QUIEN LO CANALIZA:
EXPERIENCIA PREVIA DE AYUDA PSICOLOGICA:
EXPECTATIVAS:

4. SITUACION ACTUAL.

DESCRIPCION DE UN DIA DE VIDA COMUN Y CAMBIOS DE RUTINA:
ORGANIZACIÓN DE SU TIEMPO:

5. CONSTELACION FAMILIAR.

ELABORACION DE FAMILIOGRAMA:
DESCRIPCION GENERAL DE PERSONALIDAD Y TIPO DE RELACION ENTRE ELLOS Y CON EL PACIENTE, DEL PADRE, MADRE, EDAD Y OCUPACION, AÑOS DECASADOS:

DESCRIPCION GENERAL DE LA PERSONALIDAD Y TIPO DE RELACION DE CADA UNO DE LOS HERMANOS, ENTRE ELLOS Y CON EL PACIENTE.
PAPEL DEL PACIENTE DENTRO DE LA FAMILIA.
UNIONES Y FRICCIONES DENTRO DE LA DINAMICA FAMILIAR.
NORMAS SOCIALES, MORALES, RELIGIOSAS Y CULTURALES EN EL SENO FAMILIAR.
CAMBIOS EN LA CONSTELACION FAMILIAR (abandono, divorcio, muertes).

6. RECUERDOS TEMPRANOS.DESCRIPCION DEL RECUERDO DE UN SUCESO, EL MAS TEMPRANO QUE RECUERDE EL PACIENTE:

7. HISTORIA PERSONAL.

CARACTERISTICAS DEL CURSO DEL EMBARAZO Y PARTO:
DESARROLLO PSICOMOTOR:
DESCRIPCION DE SU INFANCIA, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA:

8. SALUD.

ALIMENTACION:
SUEÑO:
ENFERMEDADES PROPIAS Y ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
LESIONES, OPERACIONES:
ESTADO ACTUAL DE SU SALUD:

9.ESCOLARIDAD.

ESCUELAS A LAS QUE ASISTIO, EDAD DE INGRESO:
RENDIMIENTO ESCOLAR:
RELACION CON MAESTROS Y COMPAÑEROS:
PROBLEMAS ESCOLARES:

10. VIDA LABORAL.

DESCRIPCION CRONOLOGICA DE TRABAJOS DESEMPEÑADOS:
FUNCIONES DESEMPEÑADAS:
RELACION CON SUPERIORES, COLEGAS Y SUBORDINADOS:
METAS LABORALES:

11. DIVERSIONES E INTERESES.

GRUPOS A QUE PERTENECE:
ACTIVIDADES QUE REALIZA:12. AJUSTE SOCIAL.

DESCRIPCION DE RELACIONES INTERPERSONALES:
PROBLEMAS SOCIALES:



13. VIDA SEXUAL.

PRIMERAS NOCIONES ACERCA DE LA SEXUALIDAD:
NOVIAZGO:
RELACIONES PREMARITALES, MARITALES Y EXTRAMARITALES:

14 VIDA CONYUGAL.

DESCRIPCION DE NOVIAZGO Y MATRIMONIO:
DESCRIPCION DE LA PAREJA:
DESCRIPCION DE LA RELACION CON LA PAREJA Y LA FAMILIA:
EVENTOS IMPORTANTES:PROBLEMAS FAMILIARES:

15. DESCRIPCION DE SI MISMO.

CONCEPTO DE SI MISMO:
OPINION DE OTROS SOBRE SU PERSONA:
PREOCUPACIONES, TEMORES:
METAS:
DESCRIBIR UN TRIUNFO Y UN FRACASO:
COMO SE PERCIBE DE AQUÍ A UNOS AÑOS?:

16. EXAMEN PSIQUIATRICO.

ESTADO DE CONSCIENCIA:
ORIENTACION DE TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA:
AFECTO Y ESTADO DE ANIMO:
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:PERCEPCION (alucinaciones):
MEMORIA:
JUICIO:
INSIGHT:
MADUREZ:

17. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. COTEJAR CON EL DSM-IV SIEMPRE Y CUANDO CORRESPONDA.

18. CONCLUSIONES PERSONALES Y SUGERENCIAS.













Historia Clínica

Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo, la historia clínica igual que las notas de evolución,reportes de laboratorio y registros de signos vitales, forman parte del expediente clínico.

La historia clínica es y para siempre, deberá ser un documento que debidamente usado y archivado, se conserve durante periodos que con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su perseveración.

Es un documento...