Historia clinica psicologica

FUNDACIÓN
“NUESTRAS MANOS”
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FORMATO PRE-ESTABLECIDO
H.C.Ps.No.
_______________

Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Fecha ylugar de nacimiento:__ ___ __ __ ___ __ __ __ __ ____ __ __ __ ___ __ __ __ ________
Mes Día Año Dist.Prov. Dpto.
Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________
Estado Civil:__ __ __ ___ __ __ ____ __Religión:__________________________________ Nombre delconyugue:__ __ __ ___ __ __ ____ __ __ __ __ ____ _ Telf.__ _ __ __ __ ___ ____ _ Hijos:________________________________ ___________ Edades:__ ___ __ __ __ ___ _ Centro de estudios y/otrabajo:____________________ Grado:_ _ __ _ _ _Ciclo:_______ Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________ Procedencia:_____________________________ Teléfonos:_____ ________________Email:__ __ ____ __ _ __ ____ __ __ ____ __ __ _ _ _ Informante:___ _ __ __ ____ __ _ _ _____ __

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso(síntomas):

3. Episodios previos (inicio y curso– síntomas):

Tiempo del problema:
Que le sucedió ese día:
El día anterior:
Que hizo:
Como se calmo:
Hablo con alguien del Problema:
4.Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás):

5. Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):

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