Historia clinica psicometria
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:_____de_______ del año_____ nombre____________________________
Edad______fecha de nacimiento:_______________________________________Escolaridad:________________________________________________________
Nombre de la escuela:________________________________________________Dirección:_______________________________Telefono:___________________
Motivo de consulta:__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.
Referidopor:_________________________________________________
Acudió anteriormente a terapia: SI NO, Motivo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Tiene algún Dx neurológico: SI NO, Por cuanto tiempo, Nombre delDoctor:____________________________________________________________________________________________.
Toma algún medicamento: SI NO, cual:__________________________________
Alguna vez ha suspendido dicho medicamento: SI NO,Porqué:_______________
________________________________________________________________________________________________________________.
DATOS FAMILIARES:
Nombre delpadre:___________________________________________________
Edad:_________.
Escolaridad:_________________________________________________________________________________________________________________________.
Qué tipo dehábitos tiene, (fuma, hace ejercicio, sale con su familia, practica algún deporte, etc):_______________________________________________________
A qué sededica:____________________________________________________
En donde desempeña su trabajo:_______________________________________
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Cual es su horario:_________, qué días de la...
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