Historia Clinica Psiquiatica

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Carlos Humberto Armendáriz Abarca Religión: Católica
Edad: 29 años Lugar de nacimiento Huixtla, Chiapas
Estado civil: Soltero Residencia actual Privada portal de hierro #328
Sexo: Masculino nacionalidad Mexicana
Ocupación: Ninguna Escolaridad: Secundaria terminada



MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente masculino de 29años que se encuentra internado en la clínica de salud mental San Agustín desde hace 4 semanas. El paciente refiere que el motivo de su internamiento es su adicción al alcohol y a diferentes drogas como son: cocaína, marihuana, mota y ciertos fármacos como benzodiacepinas, tafil, ribotril entre otros, y que es la tercera vez que lo internan por este motivo., una vez en esta misma clínica y la otraen la clínica “una luz en la oscuridad”, pero que su madre lo saco de allí debido a las condiciones del lugar. Menciona que comenzó a consumir alcohol a los 5 años por que su padre era alcohólico y le dio a probar alcohol, aunque refiere que desde hace 3 meces ya no lo consume, en lo que a las drogas se refiere menciona haber comenzado a consumirlas a los 16 años. Menciona que su padre falleciócuando tenía 17 años y poco tiempo después empezó a escuchar voces que le decían:”que hiciera lo que ellos decían”, como salirse de su casa y no regresar por varios días, sin embargo refiere que nunca le han dicho que haga daño.
Menciona que después de algunos años comenzó a observar rostros en las paredes y que esto ocurre más a menudo en las noches y también refiere: “veo otras caras en laspersonas”.
Refiere que en ciertas ocasiones robo dinero en su casa por su adicción y menciona que sus familiares se dieron cuenta por lo que llego a insultarlos, maldecirlos, y hasta querer matarlos. Se le pregunto si ha matado. El refiere “he matado pájaros, los destazo y me los cómo. Menciona que una vez intento quitarse la vida, cortándose las venas y aunque fallo, algún día si lo hará tomandouna pistola y dándose un balazo.
En cuanto al sueño, refiere que últimamente solo logra quedar dormido con el uso de medicamento (diazepam).



ANTECEDENTES


• ANTECENTES HEREDOFAMILIARES.

El paciente refiere ser adoptado y desconoce su familia biológica.

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
La vivienda del paciente está hecha de block y concreto, tiene 3 cuartos, en ellaviven 4 personas, no conviven con animales, cuenta con los servicios básicos, en cuanto a la higiene del paciente se baña una vez al día, el cepillado dental lo realiza dos veces al día, una por la mañana y otra antes de dormir.
En su alimentación incluye 3 comidas al día, a la semana consume 4 porciones de huevos, 3 de verduras, 3 de pollo, 3 de frutas, no consume carne roja, ni lácteos, tampococereales.
Desconoce que vacunas se le han aplicado.


• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
En la infancia refiere haber sufrido de Varicela y Parotiditis, no recuerda el tratamiento que siguió; en la adolescencia refiere haber tenido infecciones gastrointestinales, no recuerda el tratamiento.
Fue hospitalizado anteriormente en clínicas de salud mental por problemas de abuso desustancias.
El paciente refiere haber tenido un accidente en bicicleta a los 14 años de edad, empezó a consumir alcohol a los 5 años de edad y drogas a los 16 años, tampoco se le han realizado transfusiones sanguíneas, refiere no ser alérgico a medicamentos ni alimentos.
Se le diagnosticó problemas de adicción a las drogas desde hace varios años, el paciente tenía 16 años de edad; comenzó con síntomascomo alucinaciones visuales y auditivas; su tratamiento consiste en medicamentos (Aloperidol, Diacepam una vez en la noche) para controlar los síntomas del padecimiento, además de llevar una orientación psiquiátrica, su estado actual en esta enfermedad es incierto, ya que sigue presentando las alucinaciones.
Refiere no haber sufrido intoxicaciones, así como ninguna enfermedad de transmisión...