Historia Clinica Psiquiatrica Formato
Ficha de identificación
• Nombre
• Edad trabajado religión
• Estado civil
• Habitación etc.
Antecedentes personales no patológicosAntecedentes psicobiográficos
• Antecedentes heredofamiliares
• Antecedentes personales patológicos
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
Padecimiento actual
•Inicio
• Evolución
• Actualmente
Exploración física
Examen mental
• Observación
• Inspección
• Palpación
• Auscultación simple y armada
Laboratorio ygabinete
• Diagnostico
• Pronostico
• Tratamiento
• Comentarios
EXAMEN MENTAL (
1. Referencia previa
a. Interrogatorio:
i. Directo (neurótico)ii. Indirecto(psicótico)
iii. Mixto
b. Confiable
c. No confiable
d. Condiciones de la entrevista
2. Forma de presentarse
a. Voluntaria
b. Involuntaria
3.Actitud
a. Marcha
b. Posición
c. Movimientos anormales
4. Estado de conciencia
a. Clara
b. Obnibulada
c. Confusa
d. Estupor
e. Coma
5.Pupilas
a. Troficidad muscular
b. Tono muscular
c. Sensibilidad
d. Movimientos
e. Fuerza
f. Simetría
g. Movimientos anormales
h. Reflejos
i. Parescraneales
6. Orientación
a. Persona
b. Tiempo
c. Espacio
d. Ciercunstancia
e. Conciencia de enfermedad mental
7. Instintos
a. Territoriales
b.Propiedad
c. Alimentación
d. Sexualidad
e. Jerarquía
f. Sueño y ensoñaciones ( soñar despierto (atemporal, irracional, amoral, inconciente)
g. Impulsividad
h. Agresividad8. Presentación y aliño
9. Actitudes ante la entrevista
a. Cooperador
b. No cooperador
10. Lenguaje verbal
a. No verbal
b. Taqui/bradi labia
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