Historia clinica psiquiatrica

-------------------------------------------------

Historia Clínica Psiquiátrica
Psicopatología



La Historia Clínica Psiquiátrica

La Historia clínica es el registro minucioso y sistematizado de la información que se obtiene de un paciente que se ve por primera vez hasta cuando nos despedimos de él, una vez efectuados los seguimientos pertinentes. Tiene el propósito de recolectarsíntomas, signos e información sobre los aspectos genéticos, orgánicos, psico-dinámicos, familiares, laborales, sociales, culturales, económicos y del funcionamiento global, para hacer un diagnostico, un pronóstico y consecuentemente establecer un plan terapéutico.
La Historia clínica psiquiátrica consta de los siguientes capítulos:
1. Datos Generales
2. Síntomas Principales
3.Enfermedad actual
4. Antecedentes familiares
5. Antecedentes personales
6. Examen físico y neurológico
7. Examen mental
8. Funciones corticales superiores
9. Formulación psico-dinámica
10. Diagnostico Multiaxial
11. Plan

I.DATOS GENERALES
Toda historia clínica psiquiátrica comenzara con los datos generales que tendrán las siguientes especificaciones:
Nombre: Debeser completo, acompañándose de los dos apellidos de soltero(a).

Edad: Años cumplidos desde la fecha de nacimiento a la fecha actual.

Sexo: si es hombre o mujer. Deducirlo de los caracteres sexuales secundarios.

Raza: blanca, negra, amarilla, mestiza, indígena, etc. Incluir grupo étnico al que pertenece.

Estado civil: soltero, unión libre, casado divorciado, viudo. Incluir en el caso deparejas, la situación de separados o juntos.

Religión: religión a que pertenece. Señalar si es nominal o practicante.

Lugar de nacimiento: detallar barrio, aldea, municipio, ciudad, departamento y país.

Lugar de residencia: sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar dirección exacta, que incluya puntos de referencia (teléfonos).

Escolaridad: nivel educativo aprobado o títuloobtenido.

Ocupación: actual actividad que desempeña, sea remunerada o no; ejemplo: estudiante, ama de casa, agricultor.

Personas que suministran la información: consignar nombres y parentesco.

Fecha de elaboración de la historia clínica: indicar fecha y hora.

II. SINTOMAS PRINCIPALES
Señalar los motivos de la consulta con las propias palabras del paciente y poniéndolos entrecomilladosy/o los que diga el acompañante, seguido de preguntas y sugerencias oportunas, tales como:
¿En qué puedo servirle?
Dígame, ¿en qué puedo ayudarle?
¿Qué lo motivo a venir a consulta?



III. ENFERMEDAD ACTUAL

En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas referidos como síntomas principales,dejándolo hablar con libertad. Luego se pasa a la segunda etapa en que se debe motivar al paciente a relatar cronológicamente la aparición de cada uno de los síntomas, describiendo los factores casuales y las circunstancias asociadas. Son oportunas las siguientes preguntas:

¿Cuándo se sintió bien la última vez?
¿Cuándo le inicio la molestia?
¿Cómo se han ido desarrollando los síntomas desde elinicio hasta la fecha?

Se debe hacer una adecuada semiología de cada uno de los síntomas escudriñados que hay detrás de las expresiones como, nervios, ataques, insomnio, locura, depresión, estrés, impotencia, etc. Solicitando que le expliquen qué es lo que quieren decir con esas palabras.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Describir del padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientespuntos:
Edades, ocupaciones, educación, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció alguno de ellos, preguntar la causa, a qué edad murió, que edad tenía el paciente y como lo afrontó.

Detallar los antecedentes médicos y psiquiátricos. Incluye:

Vida marital
Otros familiares

FAMILIOGRAMA

V. ANTECEDENTES PERSONALES

I.Historia pre y postnatal

* Embarazo:...