Historia clinica psiquiatrica

Guía rápida para la historia clínica psiquiátrica

Identificación
1. Nombre
2. Sexo
3. Edad
4. Estado civil
5. Ocupación
6. Natural de
7. Residente en
8. Religión9. Fuente de la historia y confianza que merece

Motivo de consulta
Utilice las palabras del paciente o términos técnicos.

Enfermedad actual
La enfermedad actual es la película que nosnarra el paciente. Puede redactarse tanto en las palabras del paciente como en términos técnico, aunque se recomienda usar ambas opciones, especialmente mientras se está en proceso de aprendizaje. Esteapartado debe responder los siguientes interrogantes implícitos:
1. ¿Cuándo empezó? Se refiere a los primeros síntomas psiquiátricos presentados con el paciente y que guardan relación con el cuadroactual, independientemente del tiempo transcurrido desde su inicio.
2. ¿Cómo empezó? Inicio brusco o insidioso; primeros síntomas y evolución de los mismos; presencia o ausencia dedesencadenantes.
3. ¿Cómo evolucionó? Enfermedad episódica o continua; número y características de los episodios; grado de recuperación entre las crisis; presencia o no de deterioro; hospitalizaciones.
4.¿Qué tratamientos ha recibido? Incluya respuesta clínica.
5. Características del episodio actual.

Antecedentes personales y familiares
Se refiere a los antecedentes psiquiátricos, médicos,quirúrgicos, etc., tanto en el paciente como en la familia.

Historia personal, familiar y social
1. Historia personal. Incluya tantos datos del desarrollo psicobiológico del paciente, empezandodesde la concepción, si es posible, hasta la adultez. Anote desarrollo psicomotor e historia psicosexual.
2. Historia familiar. No debe limitarse a describir los elementos que conforman lafamilia del paciente, sino que detalla la dinámica familiar. Incluya tanto el núcleo familiar de origen como el actual.
3. Historia social. Se refiere a la interacción del paciente con el medio...