Historia Clinica Psiquiatrica

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

IDENTIFICACION
Historia clínica # 1
Nombre: Ramiro Galvis Urbina
Edad: 60 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Ocupación: Agricultor
Natural:Casiano – Floridablanca
Procedente: Casiano – Floridablanca
Religión: Movimiento misionero mundial
Escolaridad: Cuarto de primaria
Fecha de ingreso: 27/03/2012
Vive con: Esposa, hijo y nieto
Fuente de información y Confiabilidad: Paciente y Buena
Entrevistador y Fecha de entrevista: ARYEL PABA TORRADO y 27/03/2012
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere ‘‘Tengo malospensamientos y deseos’’
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución en el cual el paciente refiere encontrarse en un mal momento familiar por la separación de su hijo mayor (Juan Carlos) y su conyugue, quienes junto con 4 nietos vivían en su casa. Refiere encontrarse triste por el comportamiento de irresponsabilidad de su hijo.
Refiere haber tratado de violar a una hermana,intentar quitarse la vida pero no tuvo el suficiente valor para hacerlo y pensó en dañar a un niño.
“Me siento culpable, no puedo dormir, solo pienso en eso y me dan ganas de llorar y lloro”
Hace 8 días consulta en salucoop a medicina general y le dan cita para ser valorado por psiquiatría en San Camilo ocho días después.
“Es la primera vez que me encuentro acá”.
HISTORIA PERSONAL
*Periodo prenatal, nacimiento e infancia
Nació en Floridablanca (Santander), junto con sus padres, en buenas condiciones físicas y mentales, no se asistían a controles y no sabe si recibió o no vacunaciones.
Es el tercero de 8 hermanos, no había preferencias por sexo.
Su hogar era humilde.
Lo alimentaban bien, con lo que se pudiera.
Vivía con sus padres, hermanos con quienes jugaba y su abuela.* Niñez
Aprendió a lavarse las manos, ir al baño, bañarse; jugaba con los hermanos; asistió a la escuela pero no le gustaba estudiar, ya que se le dificultaba, se la llevaba bien con compañeros y maestros.
Fue un niño travieso.
A veces lo castigaban y le pegaban.
Le tenía gran cariño a la mamá y abuela.
* Adolescencia y edad adulta
1. Educación
Estudió hasta 4to de primaria, dejó elcolegio a los 14 años de edad, ya que no le gustaba estudiar y se le dificultaba; era compañerista y respetaba a sus superiores.
2. Servicio militar
No presentó el servicio militar, pero si tiene libreta.
3. Ocupación
Desde que dejó el estudio a los 14 años trabajó con su papá en las labores del campo. Es agricultor y maneja un campero.
Lo que gana lo invierte en su familia, incluidoél.
4. Vida familiar
Inicialmente vivió con sus padres, siete hermanos y su abuela.
Se casó, tuvo tres hijos, los hijos crecieron y actualmente solo vive con su hijo menor (Oscar Eduardo).
Tiene 6 nietos, hasta hace poco 4 de ellos vivían en su casa; pero por la separación de su hijo la esposa los niños ahora viven con el papa de su nuera.
Hace 7 meses murió su papá, se encontraba enfermo.Hace 6 meses murió un hermano menor de asma.
5. Vida sexual
Sus padres nunca le hablaron de sexo. Sólo sabía que el hombre con la mujer y la mujer con el hombre. No planificó.
Tuvo 2 novias.
Hace 43 años se casó, su esposa es menor 2 años. La esposa fue la primera novia, terminaron, tuvo otro noviazgo, pero volvió con la que ahora es su esposa. Refiere haberse casado por amor. No haymaltrato ni violencia.
Todavía tiene relaciones sexuales con su esposa.
6. Vida social
Fue católico, recibió sacramentos (bautizo, comunión, confirmación y matrimonio), pero se cambió junto con una hermana al Movimiento Misionero Mundial, a donde asiste los días miércoles y domingos.
No ha tenido conflictos con la ley.
7. Hábitos especiales
Fumó a los 18 años, hasta hace 10 años, media...