Historia clinica psiquiatrica

J. Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato

Caso clínico

Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220

Historia clínica psiquiátrica*

Javier Valls Iria Méndez Blanco Alicia Iglesias Jordi Tato Hospital psiquiátric Sagrat Cor Martorell

Historia clínica
Datos de filiación
– Paciente: Mujer de 41 años (14-01-1963) – Estado civil: Divorciada – Lugar de nacimiento: Badajoz –Lugar de residencia: Barcelona – Estudios: Primarios – Trabajo: Prostitución – Fecha de ingreso: 25/11/04 – Fecha de alta: 22/12/04

Coincidiendo con el incremento de sintomatología, explica incremento del consumo de cocaína y OH como evasión. Progresivamente, han ido apareciendo miedos inespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la convicción de que alguien quiere hacerle daño. Explicatambién episodios aislados de alucinaciones olfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, así como trastornos sensoperceptivos visuales, autolimitados. Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona e inicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fracasos ambulatorios, es remitida a nuestra unidad para orientación diagnóstica y tratamiento.

Motivo de consulta
Paciente mujer de 41 años,politoxicómana de larga evolución, con sintomatología psicótica desde hace tres años, y progresivo deterioro clínico los últimos tres meses. Derivada desde el CAS de Cruz Roja para desintoxicación y compensación clínica. Ingreso programado en Unidad de Patología Dual. Voluntario.

Antecedentes Personales
Antecedentes somáticos
– No alergias medicamentosas conocidas. – No DM, ni DLP ni HTA. , –VIH - VHC +. Posible hepatopatía por OH vs VHC, no sigue tto ni control médico. – TCE a los 5 años. Explica: “coágulo secundario”. No disponemos de informes. – Dx. de epilepsia a los 23ª. Refiere crisis de caídas al suelo con posible pérdida de conocimiento; no incontinencia. EEG normal hace 15 años, según explica la paciente. No hay informes. En tto anticomicial, que no conocemos, durante diezaños. Actualmente en remisión completa, sin tratamiento. – TAC Craneal sin alteraciones en octubre del 2001. – IQ: Colecistectomía por litiasis biliar a los 39ª. – En tratamiento hormonal anaovulatorio (Neogynona®). – Herpes labial, tto tópico con Aciclovir®.

Enfermedad actual
Según explica la paciente, desde hace tres años experimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, de predominiodiurno. Habla de varias voces distintas que dialogan entre sí y comentan su conducta. Las reconoce como fenómenos extraños, sin repercusiones a nivel emocional ni conductual durante este tiempo. Ha podido mantener una actividad laboral, relaciones sociales y una vida normativa, sin tratamiento. Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evolución, sin claro desencadenante, salvo una rupturasentimental hace un año. Explica que las voces han aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitándola para la vida diaria, con temor a perder el control y elevado nivel de ansiedad.

Correspondencia: Javier Valls Hospital Psiquiátrico Sagrat Cor Avda. Compte Llobregat, 117 08760 Martorell

*Sesión clínica de la Societat Catalana de Psiquiatría. Curso 2004-2005

214

Rev Psiquiatría FacMed Barna 2005;32(4):214-220

Historia clínica psiquiátrica

Historia toxicológica Heroína Alcohol Cocaína Cannabis Nicotina

Edad inicio 19 16 35 16 16

Consumo actual 0 180gr/día 1-2 gr/día 6-7 cig/día 20 cig /día

Frecuencia 0 Diario Diario Diario Diario

Vía V.fumada V.oral V.fumada V.fumada V.fumada

Edad 1r tto 34 0 41 0 0

Nº ttos >3 0 1 0 0

Nº desintox. Nº ingresosAbst. UHD en CT máxima 0 0 0 0 0 0 0 0 4 años 0 0 0 0

Tabla 1. Historia y patrón de consumo de drogas

Historia y patrón de consumo de drogas
– Fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 16ª. – Consumo de OH desde los 16ª. Inicialmente los fines de semana, rápido incremento a consumo diario. Actualmente 180gr/OH/día. Nunca abstinencia mantenida. – Consumo de cannabis desde los 16ª. Inicialmente...