Historia Clinica Psiquiatrica

Hospital Psiquiátrico
“Fray Bernardino Álvarez”


Fecha: Noviembre 2012

FICHA DE IDENTIFICACION (FI)
Nombre:
Edad: 18 años Sexo: Femenino. Fecha de nacimiento: 20 de noviembre de 1993
Lugar de origen: México Distrito Federal
Domicilio: Cda. De flor silvestre · 6 Col. San Pedro Martir Del. Tlalpan
c.p: 14640
Escolaridad: Secundaria incompleta.
Religión: creyente CatólicoOcupación: No referido
Nacionalidad: Mexicana.
Estado civil: soltera.
Tipo de interrogatorio: directo
Tipo de sangre: desconoce tipo sanguíneo.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Abuela paterna finada a los 68 años a causa de DM2, abuelo paterno finado por causas naturales, abuela materna finada se desconoce la causa, abuelo materno finado a los 70 años por causas naturales. Padre vivode 51 años aparentemente sano, madre viva de 48 años aparentemente sana, 3 hermanas aparentemente sanas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Vivienda propia construida con piso, paredes y techo de concreto consta de 6 habitaciones, 1 baño, 1 cocina, una puerta, 8 ventanas habitan 9 personas, convive con un perro, niega zoonosis, cuenta con todos los servicios públicos. Higiene:indica baño diario con cambio de ropa tanto interior como exterior, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, cepillado de dientes 3 veces por día. Alimentación realiza 2 comidas al día, carne 5/7, verduras 6/7, frutas 3/7, lácteos 7/7, cereales 7/7, leguminosas 7/7, ingiere litro y medio de agua al día no realiza actividad física, duerme en promedio 7 horas al día el sueño esaparentemente reparador, niega el consumo de alcohol, tabaquismo negativo, niega el uso de sustancias prohibidas, cuadro de inmunización completo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. (APP)
Indica haber padecido Enfermedades propias de la infancia varicela a los 3 años, refiere torcedura de tobillo derecho por caída de su propia altura hace 7 meses, niega transfusiones sanguíneas, alergias a algúnmedicamento o alimento, no indica padecer enfermedades crónico degenerativas.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarca a los 11 años, con ritmo 28/5 irregular con sangrado abundante, FUM inicio de vida sexual activa refiere que no ha iniciado, no refiere infecciones vaginales o de transmisión sexual embarazos 0.
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)
La paciente refiere que inicia su padecimiento durante lainfancia, después de que una profesora, reprende y devalúa frente a sus compañeros de clase, presentando aislamiento, tristeza, temor a la crítica, e inseguridad se acompaña de una negación a asistir a lugares concurridos y reuniones familiares, y cuando se veía forzada a asistir presentaba, diaforesis, rubicundez, temblor de manos, dando como resultado una disfunción tanto social como escolarpor lo que amerita varios cambios de escuela, refiere que fue acosada por sus compañeros, debido a que estos le ponían sobrenombres y la rechazaban, de iniciar el curso escolar, la paciente presentaba, cuadros diarreicos y respiratorios, por lo que al concluir el segundo año de secundaria, decide abandonar los estudios, después de lo cual comienza a manifestar tristeza, llanto fácil,hiporexia, insomnio, a los cuales se le agregan alusiones auditivas peyorativas, por lo que comienza a auto infligirse heridas cortantes en los antebrazos, por lo que es internada en el hospital por un periodo de 15 días con los diagnósticos de Depresión y Trastorno de ansiedad generalizada, fue dada de alta por mejoría de las lesiones con tratamiento a base de Sertralina sin especificar dosis nihorarios, desde hace aproximadamente 8 meses el cuadro se exacerba por múltiples estresantes, como la muerte de su abuelo materno y la ruptura con su pareja sentimental, presenta tristeza, llanto fácil, anhedonia, hipersomnia, ideas de culpa, peyorativas y de minusvalía, enlentecimiento motor, presencia de olvidos recurrentes y disminución en la concentración, por lo que acude al hospital “Me...