Historia Clinica Psiquiatrica

Universidad Nacional Autónoma de Honduras
(UNAH)
Facultad de Ciencias Médicas
(FCM)




Historia Clínica Psiquiátrica




Integrantes:

Graciela Marzuca 20102400031
Nilssen Johan Paz 20101001336
Oscar Danilo Valenzuela 20101002937


Catedrático:

Dr. Américo Reyes Ticas.


Asignatura:

Psicopatología PS-112



Lugar y Fecha de Elaboración:

Hospital Mario Mendoza, Viernes 14 Noviembre 2014Tegucigalpa MDC, 18 Noviembre 2014.

Historia Clínica Psiquiátrica

Datos Generales

Nombre: Ana Maria Padilla Reyes.
Edad: 30 años
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Estado civil: soltera (viuda)
Religion: Evangelico
Fecha de Nacimiento: 20 de Enero de 1985
Lugar de nacimiento: La Trinidad, Santa Bárbara.
Emisora que escucha la familia: Radio Santa Barbara (102.7)
Escolaridad: 2do de ciclo comúnOcupación: Ama de Casa
Informantes: Paciente y su mama Gladys Reyes
Historiadores: Alumnos 5to año medicina; Joseph Martinez, Axel Zelaya, Graciela Marzuca.
Fecha de elaboración de la historia: 23 Septiembre 2015. A las 15:35.

Motivo de Consulta: “Estoy triste todo el tiempo y lloro todos los días”
Síntoma Principal: Depresión.

Historia de la enfermedad actual:
Paciente refiere desde hace sietemeses y medio tras la muerte de su esposo comenzó con sentimientos de tristeza la cual fue constante, se exacerba al estar en contacto con las pertenencias de su esposo y empeoró en los últimos 3 meses ya que comenzó a sentirse inferior (ideas de minusvalía), que nada le provoca la menor preocupación, que todo le da igual (anhedonia). Refiere también tener sentimiento de culpa por el fallecimientode su esposo en un accidente automovilístico, tras una discusión que tuvieron en casa horas antes del accidente (ideas sobrevaloradas).
La madre refiere excesivo pesimismo de la paciente ya que no atiende a su hijo de 3 años, no quiere levantarse de la cama, se cansa con facilidad (Fatiga), come poco (hiporexia) y llora todos los días por las noches hasta quedarse dormida, y que al hablarle hacecaso omiso a lo que ella le dice, por lo que decide llevarla a clínica privada de la localidad hace 15 días, en la cual es referida al HPMM y asiste hasta el día de hoy.
Determinamos que el paciente tiene un síndrome depresivo debido a que presenta: Tristeza, Anhedonia, Fatiga, pérdida de apetito, ideas de minusvalía y de culpa.



FOG
RELACION
ANTES DE LA ENFERMEDAD
DURANTE LA ENFERMEDADMicción
Normal
3 veces al dia
3 veces al dia
Defecación
Disminuido
2 veces al dia
1 vez al dia
Apetito
Disminuido
3 veces diarias
1 vez al dia
Sed
Normal
3 vasos diarios
3 vasos diarios
Sueño
Aumentado
7 horas diarias
10 horas diarias


Interrogatorio por Organos Aparatos y Sistemas

SNC
Paciente Afirma: Depresión, Insomio desde hace 7 meses.
Paciente Niega: Traumas, Lipotimia, Mareos, Vértigo, Tic,Temblor, Paresia, Parestesia, Convulsiones, Sincope

CABEZA
Paciente Afirma: Cefalea, cuando ha llorado por tiempo prolongado.
Paciente Niega: Trauma, Prurito, Alopecia, Ectoparásitos, Masas
OIDOS
Paciente Niega: Dolor, Infecciones, Trauma, Otorrea, Otalgia, Otorragia, Hipoacusia, Acufenos, Vértigo, Tinnitus, Otitis.
OJOS
Paciente Niega: Dolor, Epifora, Fosfenos, Lentes, Diplopia, Hiperemia,Fotofobia, Fotofopsias, Escotomas, Sensacion de cuerpo extraño
NARIZ
Paciente Niega: Rinitis, Trauma, Epistaxis, Rinorrea, Prurito, Congestión Nasal, Cacosmia, Anosmia

BOCA Y GARGANTA
Paciente Niega: Protesis, Queilitis, Queilosis, Glositis, Lengua llagada, Uso de prótesis, Gingivitis, Halitosis, Gingivorragia, Disfagia, Odinofagia, Disfonía, Faringitis.

CUELLO
Paciente Niega: Masas, Rigidez,Trauma, Dolor, Adenopatías, Tortícolis, Fistula, Ingurgitación
Respiratorio
Paciente Niega: Esputo, Tos, Cianosis, Disnea, Acropaquia, Expectoracion, Vomito, Hemoptisis
Cardiovascular
Paciente Niega: Dolor Precordial, Sincope, Trepopnea, Disnea, Ortopnea, Dolor Palpitaciones, Cianosis, Edema, DPN, Lipotimia, HTA, Hipotensión
Digestivo
Paciente Afirma: hiporexia.
Paciente Niega: Nauseas, Vómito,...