historia clinica renal

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:
HOSPITAL : Hospital Regional de Ica
LUGAR : Ica
FECHA : 09/04/2013
SERVICIO : Emergencias – Trauma shock


A. ANAMNESIS
I. FILIACIÓN
1. APELLIDOS Y NOMBRES : Landa Capcha Julia Alicia
2. EDAD : 23 años
3. SEXO : Femenino
4. RAZA : Mestiza
5. ESTADO CIVIL : Soltera
6. RELIGIÓN : Católica
7. IDIOMA : Castellano
8. GRADO DEINSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta
9. OCUPACIÓN : Trabajaba en la chacra
10. FECHA DE NACIMIENTO : 05/08/1989
11. LUGAR DE NACIMIENTO : Nazca
12. LUGAR DE PROCEDENCIA: Nazca
13. DOMICILIO ACTUAL : Buena Fe L – 20
14. NºSS/SIS/SOAT : Seguro Integral de Salud
15. FECHA DE INGRESO : 02/04/13
16. FECHA DE Hº CLÍNICA :09/04/13
17. TIPO DE Hª CLÍNICA : Mixta

II. ENFERMEDAD ACTUAL:
1. MOTIVO DECONSULTA : Dolor lumbar, edema generalizado, naúseas, tos, disnea

2. TIEMPO DE ENF. : 14 días
3. FORMA DE INICIO : Insidioso
4. CURSO : Progresivo
5. RELATO CRONOLÓGICO :

Paciente refiere que hace 14 días presentó edema en miembros inferiores hasta las rodillas, que iba progresando hasta comprometer todo el cuerpo, afebril, , dolor en la región lumbar de tipo punzante, de intensidadmoderada (5/10), sin irradiación que se incrementaba al caminar, esfuerzo físico y al toser, concomitantemente se presentó nauseas permanentes, pero le permitían alimentarse en poca cantidad, mareos al ponerse de pie, sin llegar a caerse, sensación de falta de aire, que inicialmente era a mínimos esfuerzos y que en el transcurso de una semana fue incrementándose, hasta que finalmente se evidenciabaal estar en reposo y sobre todo en decúbito dorsal, por lo que tenía que usar almohadas de 30 cm aprox. Tos que inicialmente era sin flema, que posteriormente se hizo productiva. Además manifiesta disminución de la frecuencia urinaria, disminución del volumen urinario, , orina cargada de color amarillo oscuro (conchoso), con mal olor (olor fuerte) niega espuma en la orina, niega disuria. Todoocurrió cuando se encontraba de viaje por Ayacucho-Independencia, lo que motivó su regreso a Nazca, para acudir al hospital, por lo cual la refirieron a este establecimiento.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
HAMBRE: Conservado SED:Aumentado SUEÑO: Aumentado
ORINA : poco volumen, 3-4 veces al día y 2 veces por la noche, color amarillo oscuro, sin espuma, y con mal olor.
DEPOSICIONES: 1 vez al día deconsistencia normal.

III. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda : Construcción de material noble y adobe, de 1 pisos, cuenta con 3 habitaciones y habitan 4 personas. Cuenta con los servicios de agua, luz y desagüe.
Alimentación:
Desayuno a base de avena, productos lácteos, 2 panes con mantequilla o queso.
Almuerzo a base de menestras y verduras, alternando con polloo carne, frutas con poca frecuencia.
Cena, consumo igual que el almuerzo.
Vestimenta: Frecuencia de cambio diaria, en buen estado de limpieza y conservación. Apropiada para la estación.
Residencias anteriores : Ninguna
Crianza de animales : Niega
Situación Económica: Baja
Hábitos nocivos:No refiere hábito nocivo.

2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Prenatales: No refiereNatales:
Parto :Eutósico
Lugar del Parto :Hospital
Atención del Parto :Médico

Pos natales:
Tipo de Lactancia :Materna
Vacunas :No refiere


Desarrollo Sexual
Menarquía : 13 años
FUR : 13/03/13
Régimen catatemial: Irregular
Inicio de Rel sex : 15 años

3. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Nº de Gestaciones : 1
Nº de Partos : 0
Nº de Abortos : 1
Nº de Partos atérmino : 0
Nº de Partos Prematuros : 1

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Adultez : Ovario Poliquístico.
Desde hace medio año presenta dolor en la región lumbar, por lo que en noviembre del 2012 se hospitalizó por 4 días, no tiene más datos sobre la enfermedad “renal”
Hospitalizaciones: 1, por parto pretérmino (con natimuerto), por probable patología renal, hace 04 meses...