historia clinica renal

HISTORIA CLINICA


DATOS GENERALES
Hospital : Hospital “Ramiro Priale Priale” ESSALUD
Lugar : H
Fecha : Noviembre 2013
Servicio : Emergencia-Observacion

BASE DE DATOS DE INFORMACIÓN

1.- ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino adulto mayor, en aparente mal estado general, en aparente mal estado de nutrición y aparente mal estado de nutrición confascie palidez terroza , en posición decúbito dorsal activo, con catéter venoso central, con sonda vesical, catéter periférico en brazo derecho y canula binasal.

2.- ANAMNESIS
2.1.- FILIACIÓN
a) Nombre y Apellidos :
b) Edad : 81 años
c) Sexo : Femenino
d) Raza : Blanca
e) Ocupación : Docente-Cesante
f) Estado civil : Casado
g) Grado de instrucción : SuperiorUniversitaria
h) Idioma : Castellano y quechua
i) Religión : A
j) Lugar, Fecha de nacimiento: Lima
k) Lugar de procedencia : Lima.
l) Domicilio, teléfono : Jr.
m) Persona responsable : M
n) Fecha, hora, forma de ingreso: 14/11/2013, por emergencia
o) Elaboración de historia clínica:14/11/2013
p) Anamnesis : Indirecta (Esposo).

2.2.- ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad: 2 meses.
b) Enfermedad actual : 1 días.
c) Forma de inicio : Insidioso
d) Curso de enfermedad : Progresivo
e) Signos y síntomas :
Vertigo
Cefalea
Vomitos.Hemiplejia

f) Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente refiere que cuadro clínico inicia hace 02 meses con vertigo de forma insidioso, curso progresivo, asociado a cefalea, tipo difuso, de intensidad 7/10, razón por la cual se la hospitaliza el 25/09/13, sale de alta el 02/11/13.
Dias después de su hospitalización empieza a presentar transtornos del sensorio y hemiplejia del lado derechorazón por la cual es traída por emergencia.

g) FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito : Disminuido en el ultimo dia.
Sed : Conservado
Orina : Disminuido en frecuencia y cantidad
Deposiciones : Aumentado en frecuencia y cantidad, solidas
Sueño : Disminuido
Variación de Peso : Sensación dedisminución de peso.



2.3.- ANTECEDENTES

a) PERSONALES GENERALES

Vivienda :
- Material de casa : Propia, de material noble, cuenta con agua potable, luz eléctrica y desagüe.
Nº de habitaciones : Cuenta con 06 habitaciones
Nº de habitantes : Habitan 05 personas
Crianza de animales: Un perro.

Alimentación : Desayuno: Kuaquer con manzana o Quinua, con panesAlmuerzo: a veces solo sopa y a veces segundo con un pedazo de carne.
Cena: sopa o segundo con mate y panes integrales.
Variada a predominio de carbohidratos.
Vestimenta : Buen estado de conservación e higiene , acorde a la
Estación.
Residencia anterior : Norefiere otra residencia anterior
Deporte y ejercicios : No practica
Hábitos nocivos : Niega
Ocupación anterior : Docente
Condición de trabajo : Adecuado.
Situación económica : Media
Viaje : Lima, Chiclayo hace 10 años.


b) PERSONALES FISIOLÓGICOS
Prenatales : NormalNatales : Eutósico, en Cilinica .
Lactancia : no recuerda
Ablactancia : no recuerda.
Desarrollo psicomotor
Primeros pasos : Al año
Sentarse : A los 8 meses
Inicia dentición : A los 8 meses...