Historia Clinica Respiatorio




ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
ESCUELA DE MEDICINA

SEMIOLOGIA I



TEMA: HISTORIAS CLINICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

NOMBRE: GRACE ALEJANDRA QUINAPANTA SERRANO

SEMESTRES: QUINTO

PARALELO.: B

DOCENTE: DRA. LUPE BRAVO






HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombre: María Belén Cruz Cevallos
2. Edad: 20 años
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestizo5. Estado civil: Soltero
6. Fecha de nacimiento: 20-02-1995
7. Lugar de nacimiento: Ambato
8. Religión: Católica
9. Instrucción: Universitaria
10. Lateralidad: Diestro
11. Ocupación: Estudiante
12. Profesión: ninguna
13. Dirección/teléfono: Huachi Chico, Ambato
14. Lugar de residencia actual: Av. Canónigo Ramos y Joaquín Pinto, Riobamba
15. Lugar de residencia ocasional: Ambato, Tungurahua
16.Tipo de sangre: O+
MOTIVO DE CONSULTA
Tos y flema con sangre
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 20 años de edad refiere más o menos desde hace 5 días presentar tos productiva, manifiesta que apareció después de bañarse y salir a su trabajo como todas las mañanas, la exportación es de tipo sanguinolento, sin olor y escasa, además manifiesta que después de toser le duele el tórax anterior y con fiebre,disnea de grandes esfuerzo, con falta de apetito.
REVISION ACTUAL DE SISTEMAS:
Síntomas Generales:
El paciente refiere dolor en forma de puñalada en el tórax anterior de moderada intensidad.
Sistema respiratorio:
Paciente refiere fatiga y disnea. Con expectoración sanguinolenta y dolor torácico.
Sistema cardiovascular:
El paciente no presentado palpitaciones, no se le han hinchado los pies,manos o párpados (edema), tampoco episodios de sincopes o lipotimias y piel pegajosa
Aparato digestivo:
Boca: presenta secreción salival disminuida y halitosis.
Esófago: normal
Estómago y duodeno: normal
Yeyuno, íleon, colon: normal
Sigma, recto, ano: normal
Hígado y vías biliares: normal
Bazo: Normal
Sistema urinario: normal.
Aparato Genital: El paciente refiere que conserva su apetito sexualnormal.
Sistema endocrino: normal
Sistema neurológico: normal.
Sistema locomotor: normal.
Aparato ocular: normal
Faringe: el paciente refiere no haber presentado molestias como ardor.
Laringe: el paciente no ha presentado cambios en la voz o carraspeo.
Fosas nasales y senos paranasales: afirma que su olfacción es normal y no ha presentado aumento de secreciones.
Aparato auditivo: paciente cuentacon audición normal.
HISTORIA PASADA
Historia pasada patológica Personal: no refiere
Historia pasada patológica Quirúrgica: no refiere.
Historia pasada no patológica: no fuma, bebe alcohol, alimentación 3 veces al día, duerme 8 horas al día.
HISTORIA FAMILIAR: Madre presenta diabetes y el padre hipertensión.
HISTORIA SOCIAL
Paciente de estado civil soltero, vive solo en su habitaciónestudiantil, cuenta con todos los servicios básicos, no tiene mascota.
EXAMEN FÍSICO:
Pulso (Radial): 70 latidos por minuto
T.A: 114/ 76mmHg
F.R: 16 respiraciones por minuto
Temperatura: 38.5 grados centígrados
Talla: 1,50 metros.
Peso: 45,5 kg
Piel y Anexos: Piel: sin presencia de lesiones cutáneas, pegajosa.
Pelo: normal.
Cabeza:
Cráneo: normocefálico, no depresiones ni prominencias, ausencia depuntos dolorosos.
Cara: facies normal
Ojos: normal
Nariz: normal
Oídos: normal
Boca Y Labios: mucosas orales semihúmedas, lengua rosa pálido y móvil, presencia de piezas dentales.
Cuello: simétrico, movilidad conservada, tiroides grado OA(no visible ni palpable)
Tórax: Caja Torácica normal, movimientos respiratorios visibles.
Pulmones: a la auscultación pulmonar normal.
INSPECCION: tirajeintercostal presente
PALPACION: elasticidad, expansibilidad disminuido y temperatura conservada
PERCUSION: sonido timpánico
AUSCULTACION: murmullo vesicular disminuido, presencia de roncus y estertores subcrepitantes durante la inspiración
Corazón: a la auscultación se escucha ruidos cardíacos rítmicos, con frecuencia cardiaca disminuida, no se auscultan soplos.
Región Lumbar: Normal
Anoperineal:...