Historia Clinica Respiratorio

Aparato Respiratorio
A.- Interrogatorio
A1.- Datos de afiliación o estadísticos
Nombre del Alumno:
Localidad y fecha de la Historia clínica: Hospital del IESS Teodoro Maldonado – 27 de junio, 2012

Nombres y apellidos del paciente:Fabián Alberto Loor Franco
Fecha de ingreso al hospital:miércoles20 de junio del 2012
Sala: De HematologíaCama: 8
Edad: 41 añosSexo: masculino
Ocupación actual o profesión:albañil
Estado civil: casado
Número de hijos: 3 Muertos: ninguno
Lugar de Nacimiento: Guayaquil
Lugar de Residencia: Actual: Guayaquil
Anterior: GuayaquilHabitual: Guayaquil
Lugar de procedencia: Guayaquil
Domicilio, Dirección: Francisco segura entre la 19 y 20
Interrogatorio indirecto, nombre de la persona: x
En caso de emergencia llamar a:esposa.

A2.- Motivo de consulta, de admisión o de ingreso
* Hemoptisis
* Dolor del hemitorax posterior derecho
Luego presento:
* Tos
* Expectoración
* Fiebre
*Escalofríos
* Disnea

A3.- Evolución de la enfermedad o enfermedad actual
El paciente refiere presentar los siguientes signos y síntomas desde aproximadamente 20 días, comenzando con dolor torácico pero no le prestó mucha atención, pasando 15 días el presento hemoptisis debido a esas manifestaciones recurrió al hospital,ya en el hospital desarrollo el resto de manifestaciones.
HemoptisisCantidad: poco como saliva
Frecuencia: cada vez que tosía
Precedida de tos: si
Rutilante, espumosa o aireada: rojo oscuro
No contiene restos alimenticios: no
No da síntomas de shock: no
Proviene del árbol respiratorio: si
Sangre roja: si

Dolor
Localización: hemitorax posterior derecho
Tipo del dolor: punzante
Irradiación: a veces hacia la región izquierda
Casusas: tosIntensidad: 7 dolor medio
Duración: aproximadamente 15 minutos
Permanecen: si en la noche
Periodicidad: 1 sola vez en la noche
Con que se alivia o agrava: se alivia cambiando de posición al lado izquierdo
Evolución: se siente mucho mejor
De que otros síntomas se acompaña: ninguno.

Tos

Intensidad: al principio fue leve, luego se comenzó hacer más intenso
Frecuencia:aproximadamente 12 veces
Horario: tarde y noche
Seca, productiva: productiva con flema
Se acompaña con algún síntoma: a veces mareo

Expectoración

Color: amarillo, purulento
Cantidad: como saliva poco
Horario: cada vez que tosía
Pegajosa o adherente a frecuencia: pegajosa.



Fiebre

Intensidad: 38 ° c
Duración del ataque febril: de 1 a 1 hora y media
Tiempo: 4 díasNúmero de veces: 1 vez por noche
Precedida de escalofrió: si por 15 minutos antes de la fiebre
Seguida de sudoración: si antes de la fiebre
Otros síntomas: dolor de huesos

Disnea

Como empieza: al caminar
Como termina: cuando se sentaba
Causas: caminar
Duración: 5 a 10 minutos
Número de veces al día: 8 veces
Intensidad: medio
Evolución: aun presenta disnea cuandotose
Otros síntomas: no


Evolución:
Actualmente el paciente no presenta hemoptisis, pero sitos y un poco de dolor torácico.
Se encuentra mejor por los medicamentos que se le ha administrado como:

* Ampicilina
* Omeprazol
* Flumucil
* Cloruro de calcio
* Kloricid
*
Exámenes:
* Esputo
* Hemograma
* Orina
* Rayos x



A5.-Antecedentes Patológicos personales

De la infancia: sarampión
Vacunas: todas
Sufre de una patología: no
Transfusiones: no Operaciones: no
Traumatismo: si por volcamiento de carro Gripas constantes: no
Antecedentes Gineco – obstétricos: no
Blenorragia: no Venerias: no

A6.-...