Historia Clinica Respiratorio

Datos de filiación
Paciente Almeida Franco Andrés Jose ,48 años de edad ,sexo masculino de raza mestiza, estado civil casado ,profesión albañil . Nacido en quito presenta residencia ocasional en Ambato ,reside en la dirección Av. Del Inca N 50-123 y 6 De Diciembre, teléfono 2312453. Presenta Instrucción Secundaria, Religión Cristiana –Católica y tipo de sangre: O +
Motivo de consultaTos
CUADRO CLINICO
Paciente refiere presentar desde 6 meses como fecha real tos de gran intensidad 8/10 de gran frecuencia que se presenta a toda hora del dia,refiere que esta presenta un inicio de forma aguda después de exponerse a temperaturas bajas en una excursión al Cotopaxi.
Paciente refiere presentar síntomas acompañante a la tos como expectoración de color amarillo verdosa enabundante cantidad sin mal olor ,de consistencia viscosa la cual se presenta ya por más de 5 meses y a cada momento del día.
Paciente refiere haber tomado medicación para la tos (bisolvon en jarabe) 3 veces al día por 15 días y no haber presentado mejoría. Al momento actual presenta tos de gran intensidad y continua con expectoración amarillenta verdosa .

Revisión de Sistemas
Respiratorio:paciente refiere presentar disnea por más de 2 semanas sin horario especifico , de moderado esfuerzo, disnea de cubito ,ortopnea y disnea de inspiración.
Circulatorio: paciente refiere presentar palpitaciones por más de 3 meses
Gastrointestinal : refiere presentar constipación po mas de 4 dias.

Historia Pasada
Historia Pasada Patológica
Paciente refiere que en la infancia presento sarampión,fiebre tifoidea; en el trabajo gripes frecuentes, hipertensión arterial para la cual toma medicamentos no refiere nombre, fractura a nivel clavicular.
Historia Pasada No Patológica
Paciente refiere ingesta de comida grasas en horarios desordenados abúndate muy condimentada (aji), refiere ser bebedor ocasional de cerveza desde hace 3 años y ser fumador ocacional 2 cigarrilos a la semana desdehace 4 años, refiere tomar medicamentos para la hipertensión pero desconocer el nombre de los mismos, paciente refiere no consumir ningún tipo de droga y refiere tener trastorno en el sueño relacionado a la tos y dormir un promedio de 6 horas al día.
Paciente refiere orinar 3 veces al dia chorro grueso, de color amarillo y olor normal; refiere realizar las deposiciones una vez al dia , deconsistencia normal ,voluminosas y de color verde-amarillentas.


Historia Familiar y Social Antecedentes Patológicos Familiares
Paciente refiere madre y padre fallecidos en accidente de tránsito, refiere que madre presentaba hipertensión arterial, jaquecas y padre asmático con cardiopatía isquémica (infarto de miocardio)
Refiere 2 hermanas aparentemente sanas.
Esposa diabética.
Historia socialPaciente casado con 2 hijos con buenas relaciones familiares, refiere poseer casa propia de construcción mixta (madera y concreto) con 3 habitaciones, servicios básicos y refiere tener dos perros.
Paciente refiere que su sueldo es de 250 dólares mensuales en su trabajo de guía turistico ,con buenas relaciones laborables, refiere agrado por su trabajo y que este es el único que ha tenido.Signos vitales
Presión arterial: 130/70 mmHg
Pulso: frecuencia 100 latidos/min., ritmo sinusal y amplitud ++
Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto
Temperatura: 38 0 C axilar
Talla : 1.66 metros
Peso: 78 kg
Biotipo constitucional: Atlético

EXAMEN FISICO
Examen de cabeza y cuello
Paciente presenta los siguientes datos al examen físico de cabeza y cuello.
Cabeza deforma normo cefálica con pelo de implantación cóncava, color negro , sin desprendimiento y seroso; presenta una frente simetrica,con movimientos conservados y cejas muy pobladas e integras.
Parpados que cubren completamente al ojo, no edematoso, color de acuerdo al de la cara , movilidad conservada con pestanas pobladas de implantación hacia abajo y afuera.
Conjuntiva rosa , lisa y húmeda; un...