HISTORIA CLINICA REUMATO


2. HISTORIA CLÍNICA Cama: 30

I. ECTOSCOPÍA
Paciente mujer en decúbito dorsal portadora de una fijación externa en pierna izquierda, y de una via endovenosa periférica en flexura de codo derecho.

II. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Directa, confiable

1. FILIACIÓN

Nombre: Ana María Hurtado LlanosSexo: Femenino
Edad: 37 años Estado civil: Separada
Raza: Mestiza Religión: Testigo de Jehová
Ocupación actual: Desempleada Idioma: Castellano
Tipo de sangre y Rh: No refiere
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Lugar de nacimiento: San Martin, Puerto MaldonadoLugar de procedencia: Cusco
Tiempo de residencia: 10 meses
Domicilio: 5º parado progreso huanchan Teléfono: 946632059
Seguro: SIS
Modo de ingreso al Hospital: Emergencias
Fecha de ingreso al servicio: 01 -08 -2013
Fecha de historia: 22-08-13

2. EVENTO ACTUAL

Tiempo: 4 meses
Inicio: Insidioso Curso: Progresivo


Síntomas ysignos principales: dolor, secreción purulento, SAT

Relato cronológico:

Paciente con antecedente de luxación de cadera y fractura expuesta de tibia izquierda en Enero, 2012. Tratada con fijación externa.

Paciente refiere que en Enero del 2012 presenta caída de unos 4 metros en su trabajo de construcción, fue llevada al Hospital Santa Rosa en Puerto Maldonado, en el cual le diagnosticanfractura expuesta de tibia y luxación de cadera, se le realizó dos limpiezas quirúrgicas y fijación externa. Fue trasladada a Hospital Regional de Cusco en febrero en el cual fue diagnosticada de osteomielitis, presento necrosis de partes blandas y flictenas. Estuvo hospitalizada por 3 meses, donde se le realizo 7 limpiezas quirúrgicos, donde recibió injertos y colgajos.
El 5 de mayo ingresa al HNAL,fue hospitalizada por 2 meses y fue tratado en cirugía plástica donde se le realizo 21 operaciones, en el cual recibió injertos y colgajos. Fue transferida en Julio del 2012 al Servicio de Traumatología, para tratar osteomielitis por lo cual se le resecciono 7 cm de diáfisis tibial, recibió perlas antibióticas, vancomicina vía parenteral; obtuviendo mejoría, fue dada de alta el 7 de octubre del2012 con fijador externo y con terapia de Rifampicina 500 mg y Ciprofloxacino 500 mg.
Paciente refiere no seguir antibioticoterapia y que hace 7 meses comenzó a presentar dolor quemante de leve intensidad en pierna izquierda, que se agudizo en mayo del 2013 tras presentar una nueva caída, golpeándose pierna izquierda, presentando concomitantemente hinchazón. En Hospital Regional del Cusco, lerecetarón Dexametasona 500 mg y alzar la pierna a 45º en presencia del dolor. En Julio del 2013 refiere SAT por lo cual decide ir a Lima , a HNAL.



3. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuido
Deposiciones: Diarrea (1 cámara/ día), dolor previo antes de defecar, que calma después de evacuación
Orina: Disminuida, sensación de dolor y ardor al orinar
Sed: Aumentado
Sueño: Disminuidopor dolor abdominal
Peso: Disminuido (Bajó 5kg en 1 mes)
Estado anímico: Indiferente
Sudor: Niega

4. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

SISTEMA OSEO: Dolor lumbar, tipo hincada, de intensidad 3/10, sin irradiación

SISTEMA MUSCULAR: Perdida de la fuerza y del tono muscular en ambos miembros inferiores, imposibilitándole caminar por sí misma. No signos evidentes de atrofia

TCSC:Aumentado de forma simétrica. Presencia de edema (+/+++) a nivel de miembro inferior izquierdo (pantorrilla) con signos de inflamación evidente (rubor, calor, tumor, dolor) por presencia de ulcera varicosa a ese nivel

SISTEMA LINFATICO: No adenopatías visibles o palpables

CABEZA: Refiere dolor de cabeza en región occipital, tipo opresivo, sin patrón horario, de intensidad (4/10).

OJOS: Sensación...