Historia Clinica Semiologia Digestiva


I. ECTOSCOPIA
a.) Edad aparente: 28 a.
b.) Estado de gravedad aparente: Regular estado de gravedad.
c.) Signos destacados: pérdida de peso (16.5kg/2meses), caquéctico. Dolor epigástrico.

II. ANAMNESIS

1. Filiación
a.) Nombre y apellidos del paciente: Ronald Cóndor Mateo
b.) Lugar de nacimiento: Junín, Junín.
c.) Fecha de nacimiento: 14/9/79
d.) Edad: 32 a.
e.) Sexo: Masculino.f.) Raza: Mestiza.
g.) Teléfono: 383 2224
h.) DNI:40366235
i.) Estado civil: Soltero.
j.) Grado de instrucción: Universitario.
k.) Ocupación: Mina.
l.) Idiomas: castellano, quechua, ingles básico.
m.) Religión: Católico.
n.) Informante: Directo.
o.) Persona acompañante o responsable: Padre.
Nombres y apellidos: Constantino Cóndor Ortega.
Domicilio: Sta. Anita, Av. Los Ruiseñores 435.Teléfono: 383 2224
p.) Domicilio: Sta. Anita, Av. Los Ruiseñores 435.
q.) Fecha de ingreso: 16/4/12
r.) Fecha de confección de historia clínica:20/4/12
s.) Cama: 23
t.) Historia elaborada por: Hilgo C. Amaro Paucar

2. MOTIVO DE INTERNACION:
Pérdida de peso, caquéctico.

3. EMFERMEDAD ACTUAL
a.) Datos iniciales de la enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad (T.E.): 2 meses.
Forma deinicio (F.I.): Insidioso.
Evolución (curso): Progresivo.
Síntomas y signos principales:
Pérdida de peso de 16.5Kg en 2 meses.
Dolor epigástrico de tipo urente con incremento en tarde y noche, sin alivio a la ingesta de alimento (últimos 15 días).
Vomito, con presencia de arcada, de tipo acuoso y presencia de restos alimentarios.
Dolor ascendente retroesternal de tipo urente en ayunas.Diaforesis nocturna.
Pérdida de apetito, defensa al dolor epigástrico.

b.) Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente refiere disminución de peso de 4 meses de evolución con aumento de apetito.
Paciente refiere que hace varias semanas presenta polidipsia de 5L/24h acompañado de poliuria equivalente al liquido ingerido.
El paciente refiere que el día 10 de marzo en estado de ebriedad perdió elconocimiento por caída, presentando contusión en la región occipital derecha del cráneo.
El paciente refiere que el día 16 de marzo su estado empeoro presentando debilidad, cansancio, mareos y pérdida de apetito por lo cual fue llevado al Hospital Solidaridad donde se le realizo tomografía axial computarizada de cráneo con resultado para el 19 de marzo.
Paciente refiere que el día 18 de marzopresento elevación de temperatura a 39








4. FUNCIONES BIOLOGICAS
a.) Apetito: disminuido (progresivo) durante dos meses previos a ser internado. Debido a dolor al ingerir alimentos.
b.) Sed: moderadamente aumentada por autotratamiento al dolor (muña), 1 y medio normal por día antes de primera manifestación dolorosa, 3L después de primera manifestación dolorosa.
c.) Sueño:alterado.
Insomnio de conciliación 1h.
No duerme en el transcurso del día.
d.) Orina: aumentada (equivalente a la ingesta)
Veces al día: 3
Veces noche: 1
e.) Deposiciones: de consistencia dura y seca; deposiciones diarias.
f.) Variaciones de peso: disminuido.
16,5Kg en 2 meses.

5. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONAL GENERALES
a) Vivienda: (propia)
Material de construcción: noble.Área: 67 m2.
Servicios: agua, luz, desagüe.
Número de habitaciones: 3 dor, 2 baños, 1 sala.
Habitantes: 5
Crianza de animales: 1 perro.
b) Residencias anteriores: Junín (hasta 2007) Av. San Martin, Emp Junín)
c) Alimentación:
Menú habitual:
Desayuno (leche 1 taza, 2 panes acompañados por fritura)
Almuerzo (sopa y segundo)
Cena (sopa y segundo)
Nutriente predominante: grasas (frituras) yharinas (pan). 4 veces por semana consume carnes rojas.
Intolerancia específica: no refiere.
d) Vestimenta: adecuada a la temporada.
e) Higiene: adecuada.
f) Deporte o ejercicio: 3h de futbol una vez por semana.
g) Hábitos nocivos
Tabaquismo: no refiere.
Alcohol: toma alcohol todos los fines semana hasta la embriaguez, toma acompañado (1 caja/3 botellas cada uno)
Tóxicos: no refiere.
h)...