Historia Clinica, Sindrome Febril

Páginas: 5 (1111 palabras) Publicado: 26 de noviembre de 2012
HISTORIA CLÍNICA
A) ANAMNESIS
1) NOMBRE: Ruben Mamani Cahuana
2) EDAD: 42 años FECHA DE NACIMIENTO:
3) SEXO: Masculino
4) RAZA: Mestizo
5) RELIGIÓN: Católico
6) ESTADO CIVIL: Conviviente
7) OCUPACIÓN ACTUAL: Estructurista en construcción civil.
8) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
9) LUGAR DE NACIMIENTO: Tacna10) PROCEDENCIA: Arequipa
11) DOMICILIO: Pasaje carvalle - 808 miraflores
12) FECHA DE INGRESO: 29/09/2012
13) FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA: 13/11/2012
14) INFORMANTE: Paciente
15) ELABORADO POR: interno de turno
B) TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 meses
C) SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: fiebre
D) ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO:
Pacienterefiere que inicia su enfermedad 3 meses antes de su hospitalización, de inicio brusco y curso progresivo con sensación febril de dominio vespertino de tipo intermitente acompañado de sudoración nocturna y escalofríos. Después de 15 días de iniciar la enfermedad al seguir presentando la sintomatología fue al servicio de emergencia donde fue tratado para una ITU por detectar una leucocitosis en orina,pero días seguidos siguió presentando la misma sintomatología. 2 Meses después al seguir presentando los síntomas volvió a asistir al servicio de emergencia donde fue tratado con paracetamol y clindamicina con los cuales disminuyeron la fiebre y los síntomas concomitantes hasta su normalidad por unos días, pero regresaron con la misma intensidad que al inicio por lo que volvió a emergencia y fuehospitalizado.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: Disminuido
SED: normal
ORINA: Normal
HECES: normal
SUEÑO: Disminuido
ESTADO BASAL: Conservado

E) ANTECENDENTES:
16) PERSONALES:
a) FISIOLOGICOS
(1) Nacimiento: eutócico
(2) Tipo de atención: profesional
(3) Lactancia: Hasta el primer años de edad.
(4) Inmunizaciones:Aparentemente adecuada.
(5) Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal
(6) Pubertad: Aparentemente normal
b) HABITOS NOCIVOS
(7) Té: 2 a 3 veces a la semana
(8) Café: no
(9) Tabaco: hace 15 años cada 15 dias.
(10) Alcohol: si cerveza cada 15 dias
(11) Drogas: no
c) ALIMENTACIÓNDesayuno: pan, avena, te.
Almuerzo: papa, carne, verduras, pollo, arroz
Cena: esporádicamente.
d) VIVIENDA
Propia, material noble, 6 habitaciones, viven 5 personas, con agua y luz, desagüe y teléfono, recojo de basura 1 vez/semana.
Crianza de animales: no
e) PSICOSOCIOECONOMICOS
Paciente refiere trabajar de ---, con lo que tiene un buen sustento para la familia. Surelación kon su esposa es aparentemente normal.
f) PATOLOGICOS
Eruptivas: varicela, paperas
Enfermedades crónicas: niega
Hospitalizaciones:
* A los 8 años fue operado para corregir un soplo cardiaco a nivel de valvula aortica.
* A los 40 años fue operado por un accidente que sufrió en su trabajo donde se le incrusto un fierro de construcción transversalmente a nivel de fosa iliacaizquierda.
No alergias.
Si transfusiones sanguíneas tipo O RH +.

F) FAMILIARES
17) PADRE: 70 años, fallecido por embolia
18) MADRE: 60 años vive, sufre de diabetes
19) HERMANOS: 5 hermanos, 4 aparentemente sanos. 1 operado de niño para corregir soplo cardiaco.
20) HIJOS: 3
23 años , vive, aparentemente normal
21 años, vive, soplo cardiaco porestenosis de valvula aortica.
16 años, vive aparentemente sano
EXAMEN FÍSICO
1) GENERAL:
P.A.: 140/100mmHg Pulso: 70/min FR: 17/min
Peso: 78 kg Talla: 1.72 m IMC: 26.36
Paciente de constitución normolineo, en posición decúbito dorsal, actitud activa, colaborador, en BEG, BEN, BEH, lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, fascies sin características patológicas....
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