Historia clinica sindrome sjogren

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Fecha: 06/05/10 Anamnesis Directa
Hora: 8: 20 am. Confiable

I. FILACION:
Nombres y Apellidos: MLPK
Edad: 41
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
EstadoCivil: Soltera
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación: Docente en educación inicial
Fecha y Lugar de nacimiento: Otuzco
Procedencia: Sagne - Otuzco
Domicilio: xxx
Persona Responsable: xxx
Fecha de Ingreso: 27 /abril /2010

II. PERFIL DEL PACIENTE
Datos biográficos
Paciente nacida por parto eutócico en el centrode salud de Otuzco, es la segunda de 3 hermanos, dos mujeres y un varón. Refiere una niñez completamente normal y su adaptación al ambiente Trujillano lo supo llevar de una buena manera. Su padre es jubilado, su madre es ama de casa y junto a ella son los que sustentan los gastos en la familia. La paciente refiere una buena relación con sus padres y hermanos. No tiene mascotas en su domicilio, y ellugar por donde vive no cuenta con parques pero si cuentan con recolector de basura. Manifiesta tener una vida sexual inactiva.

Modo de vida actual: Actualmente vive con sus padres y su hermano. Refiere tener buenas relaciones interpersonales con todos los miembros de la familia. Su casa es de material noble, cuenta con los servicios básicos de fluido eléctrico, agua y desagüe; ubicado en unazona libre de contaminación y que cuenta con jardines. Económicamente, su familia se mantiene por el aporte de la jubilación de su padre y el aporte de ella; define su situación económica como regular, que abastece sus necesidades básicas.

Hábitos alimenticios:
Desayuno: Habitualmente toma leche, jugos o avena; con uno o dos panes
Almuerzo: arroz, menestras, pollo y sopas
Cena: leche ygalletas.

Hábitos nocivos

No consume sedantes o alucinógenos, no consumo de drogas, no ingiere alcohol y ni cigarrillos.

Hábitos de sueño

Indicó no tener problemas para conciliar el sueño durmiendo aproximadamente 9 a 10 horas al día.

Día Rutinario
Un día normal, se levanta a las 5:30 am, realiza su aseo personal, toma desayuno y a las 6:30 am se dirige a sutrabajo. Retorna a su casa a las 1:00 pm para bañarse antes del almuerzo, almuerza y se dirige a dormir, para luego levantarse a las 8 pm a cenar; posteriormente a las 10 pm, se va dormir hasta la mañana siguiente.

III. MOLESTIA PRINCIPAL: Xeroftalmia y Xerostomía

IV. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 4 meses FI: Brusco Curso: Progresivo

4 meses: Presentadolor tipo quemazón en ojos y sensación de arenilla bajo los parpados, además, sequedad de boca que dificulta deglución y al conversar presenta la sintomatología antes mencionada. Al persistir y acentuarse molestias antes descritas acude a consultorio externo de reumatología.

FUNCIONES VITALES
• Apetito: Disminuido
• Sed: Aumentada (3 litros diarios)
• Diuresis: aumentada( 10veces al dia 2500 ml)
• Deposiciones: normal ( sin mucosidad , sangre)
• Sueño: normal

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
▪ Asegura inmunización de la infancia completa.
▪ Niega TBC
▪ Niega Intervenciones quirúrgicas
▪ Niega trasfusiones sanguíneas
▪ No refiere ningún examen radiográfico
▪ Niega eliminación de parásitos

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
▪Padre aparentemente sano.
▪ Madre con diabetes mellitas y cáncer de mama

VII. REVISION POR APRATOS Y SISTEMAS

General: Aumento de la sed.
Piel y Anexos: No presenta erupciones, cambios de coloración, cambios de temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de piel.
Sistema piloso: No presenta caída, fragilidad, hipertricosis.
Uñas: No presenta fragilidad...